腔内激光治疗大隐静脉曲张的术中干预及其对术后结局的影响

胡志南，张瑞敏，王艳茹，曲迎午，屈 明

1 河北北方学院附属第一医院手术室，河北 张家口 075000

2 河北北方学院附属第一医院医学影像部，河北 张家口 075000

3 河北北方学院附属第一医院血管腺体外科，河北 张家口 075000

大隐静脉曲张是常见的外周血管疾病，好发于中老年男性体力劳动者[1]。大隐静脉曲张的主要临床表现是下肢大隐静脉及其分支迂曲、延长、高度充盈，起病隐匿，初期可表现为下肢活动异样感、局部色素沉着，进而可发展至下肢酸痛、麻木、皮肤湿疹样改变，甚至发生淤血性皮肤软组织溃疡，中后期疼痛加重，肿胀明显，严重影响患者的生活质量[2-4]。传统的治疗方法以外科手术为主，主要是高位结扎联合大隐静脉主干抽剥术，该术式术中切口多，创伤大，术后并发症多，手术时间长，术后伤口愈合缓慢[5-8]。硬化剂治疗大隐静脉曲张具有较好的治疗效果，对于不能耐受麻醉的患者更具优势，但应注意于术前鉴别并排除梗阻型慢性静脉功能不全、Cockett综合征和下肢深静脉血栓后综合征[9-10]。另外，硬化剂治疗最严重的并发症是肺栓塞，因此，治疗时，大隐静脉根部应结扎阻断大隐静脉，确保硬化剂不会随着血流移行至肺循环[11]。腔内激光治疗也是应用较为广泛的方法，在临床上得到了充分的肯定，但对病情较重患者的治疗效果仍有待改善。本研究探讨术中综合干预对腔内激光治疗患者治疗效果和并发症的影响，现报道如下。

1.1 一般资料

收集2020年1月至2022年5月于河北北方学院附属第一医院接受腔内激光治疗的大隐静脉曲张患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；
（2）经查体明确诊断为大隐静脉曲张；
（3）首次进行大隐静脉腔内激光治疗；
（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；
（2）合并自身免疫性疾病；
（3）合并凝血功能障碍；
（4）合并心、肺、肝、肾等器官功能衰竭。根据纳入、排除标准，最终共纳入80例大隐静脉曲张患者，根据术中干预方式的不同将其分为常规组（n＝37，进行术中常规干预）和综合组（n＝43，在常规干预的基础上进行术中综合干预）。两组患者的临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 术中干预方法

常规组患者给予术中常规干预，具体内容如下：患者取平卧位，硬膜外麻醉确切后于腹股沟韧带下方约1 cm处做一个长度为2 cm的切口，定位于大隐静脉与股静脉交界处，在其远端1.5 cm处进行大隐静脉结扎。于内踝上方2 cm的踝静脉处穿刺，置入超滑导丝，沿导丝置入激光光纤导管后拔出导丝，充分肝素化后置入光纤，进行静脉主干治疗，功率为10～15 W，波长为810 nm，脉冲及间隔时间均为1 s，速度为0.5～1.0 cm/s，然后通过多点穿刺法对局部曲张静脉进行激光治疗。治疗结束后，使用弹力绷带包扎手术部位，2周后更换为长筒弹力袜并穿戴6个月。

综合组患者在常规组的基础上进行术中综合干预，具体内容如下：（1）术中及时与患者沟通手术步骤，建立轻松的氛围，帮助患者树立治疗信心，以提高术后康复配合度；
（2）根据术前制定的手术计划，按顺序、有层次地进行手术；
（3）术中密切观察治疗区域的血管变化情况，在保证疗效的前提下尽量缩短激光烧灼时间，即对膝部以上的静脉适当增大功率（12～15 W），膝部远端静脉的功率维持在10～12 W；
（4）操作时尽量减少对操作区域的按压、揉搓；
（5）使用室温盐水纱布进行局部降温。

1.3 数据收集

收集两组患者的一般人口学特征（年龄、性别、身高、体重）、大隐静脉曲张的病程、临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级、合并症、手术信息（手术时间、术中出血量、切口数量等）、术后住院期间结局（疗效、并发症等）。

1.4 观察指标

（1）比较两组患者的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、切口数量。（2）根据《下肢静脉曲张的诊断与治疗》[12]中的相关标准判定并比较两组患者的临床疗效：治愈，肿痛症状消失；
显效，肿痛症状明显缓解；
有效，肿痛症状有所缓解；
无效，肿痛症状无变化或加重。总有效率＝（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。（3）观察并比较两组患者治疗后并发症发生情况，包括手术区域静脉血栓形成、手术部位疼痛、局部或全身发热、患肢皮肤感觉障碍、局部皮下血肿等。

1.5 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。对计量资料进行正态齐性检验，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；
计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 手术相关指标的比较

两组患者的手术时间、术中出血量、切口数量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者手术相关指标的比较（±s）

表2 两组患者手术相关指标的比较（±s）

指标 综合组（n＝43）常规组（n＝37） t值 P值手术时间（min） 55.7±6.8 52.6±8.3 1.836 0.070术中出血量（ml） 30.6±5.3 29.5±6.2 0.856 0.395切口数量（个） 6.3±1.3 6.0±1.4 0.993 0.324

2.2 临床疗效的比较

住院期间，综合组患者的治疗总有效率为93.0%（40/43），高于常规组患者的75.7%（28/37），差异有统计学意义（χ2＝4.694，P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者的临床疗效[n（%）]

2.3 并发症发生情况的比较

两组患者治疗后住院期间均发生了并发症，最常见的并发症均是手术部位疼痛，均自行好转，无需特殊处理。复查超声发现手术区域均未形成静脉血栓。治疗后住院期间，综合组患者的并发症总发生率为14.0%（6/43），低于常规组患者的40.5%（15/37），差异有统计学意义（χ2＝7.261，P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者治疗后住院期间并发症发生情况[n（%）]

大隐静脉曲张主要发生于体力劳动者，特别是重体力劳动者、长久站立的工人和农民，导致患肢肿胀、疼痛等不适，甚至可能形成血栓，血栓脱落可导致肺栓塞，危及患者生命[13]。既往主要采用外科手术治疗，虽然治疗效果确切，但对患者的损伤较大，住院时间较长，容易复发，极大地影响患者的工作和生活。腔内激光治疗具有创伤小、恢复快、疗效好的优势，近二十年来逐渐在临床得到广泛应用[14-15]。然而，有研究认为腔内激光治疗的疗效和安全性仍然有待进一步提高[14-16]。本研究结果显示，综合组患者的治疗总有效率高于常规组患者，治疗后住院期间并发症总发生率低于常规组患者，提示在腔内激光治疗过程中给予更细致的综合干预可以进一步提高腔内激光治疗的效果，降低治疗后并发症的发生率。

金一琦等[17]的研究发现，腔内激光治疗的有效率为100%。张荣[18]的研究发现，腔内激光治疗大隐静脉曲张的一次治愈率为96.2%（179/186）。陈澄[19]的研究发现，腔内激光手术治疗大隐静脉曲张的总有效率为94.3%。于硕鹏[20]的研究发现，静脉腔内激光术治疗大隐静脉曲张的总有效率为96.4%。本研究中，治疗后，患者的总有效率为85.0%，略低于上述研究结果，可能与所纳入的病例不同有关，本研究中的C4、C5级患者数量较多，共56例，而上述研究中的C2、C3级患者比例可能更高。

本研究中，综合组患者接受的综合干预措施优化了治疗过程，使整个治疗更加细致、合理，操作更加确切，不但没有显著延长手术时间及增加切口数量、术中出血量，而且术后并发症的发生率更低。本研究认为，由于大隐静脉及其分支的自然回流走行，根据其解剖和血流分布情况按顺序、有层次地治疗大隐静脉曲张，效率与安全性更高，同时在保证治疗效果的前提下不能一味地按照设定的烧灼时间操作，在烧灼过程中应注意观察血管的变化，根据触诊的感觉，尽量缩短烧灼时间，减少对血管和组织的损伤，从而降低并发症的发生率[21]。另外，术中及时沟通可以使患者实时了解手术进程，精神逐渐放松，术后能够更加容易地面对术后并发症。本研究存在一定的不足，如纳入的样本量较小，病情较重的患者较多，可能造成病例选择的偏倚等。未来仍需要通过开展前瞻性、多中心、随机对照研究进一步探讨术中干预方式对腔内激光治疗效果和安全性的影响。

综上所述，在腔内激光治疗的过程中进行更加细致、更有计划的综合干预，有利于提高治疗效果和安全性。

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