4D-CTA在ASD、VSD介入术前检查评估中的价值分析

高海超， 尤 利， 李舒承， 孔凡强， 沈 婧

承德医学院附属医院， 河北 承德 067000

房间隔缺损(ASD)和室间隔缺损(VSD)属于临床常见的先天性心脏病，目前开展手术治疗已成为房室间隔缺损的主要治疗方法，通过介入封堵已成为微创外科治疗房室间隔缺损的典范，但是手术的成功在于合理选择手术病例，同时要对患者心血管的解剖结构以及心脏功能进行精准的评估[1]。以往临床主要采用超声评估方法，二维超声检查受到影响因素较多，受制于操作者主观性以及声窗条件等多种因素继而导致测量准确性降低，而且在部分患者中由于存在完全或部分型肺静脉异位引流造成临床漏诊概率较高[2]。320排螺旋CT心脏四维容积动态成像(4D-CTA)则可以显示患者缺损部位大小以及边缘情况，对心外大血管畸形和冠状动脉病变开展分析，可以在封堵手术前提供患者心脏功能的全面影像学证据，在整个心动周期中动态观察房间隔和室间隔的性质与缺损孔径的变化，能够对病变及周围解剖情况进行清晰显示[3]。本研究以开展介入封堵治疗的ASD和VSD患者为研究对象，比较4D-CTA和二维超声心动图(2D-TTE)检查对患者病变情况的分析结果，探讨4D-CTA在ASD和VSD介入封堵术中的优势与临床价值。

1.1 一般资料

选取2017年7月至2022年3月在我院行ASD和VSD介入封堵术的66例患者作为研究对象，其中，VSD患者31例、ASD患者35例。本次研究经院伦理委员会批准并患者家属知情同意。纳入标准：ASD、VSD依据心脏血管外科学相关标准诊断[4]；
我院完成介入手术并接受术后治疗；
术前均接受4D-CTA及2D-TTE检查。排除标准：恶性肿瘤患者；
伴有重症感染患者；
急性心肌梗死患者；
对造影剂过敏的患者；
严重肝肾功能不全的患者。

1.2 方法

1.2.1检查方法

2D-TTE检查：采用飞利浦公司提供的iE33型超声诊断仪，探头频率：2～4 MHz，重点对ASD和VSD位置、大小、边缘状况开展分析，同时对相关指标开展测量，左心功能指标则重点对左心室舒张末期容积(EDV)、左心室收缩末期容积(ESV)、每博输出量(SV)、左室射血分数(EF)开展记录和分析。

4D-CTA检查：采用Toshiba公司提供的Aquilion ONE 320排动态容积CT扫描仪，模式选择CTA/CFA容积扫描，采取回顾性心电门控全心周期成像。重建层厚：1 mm，层间距：1 mm。将获取重建图像录入医学影像工作站，开展分析和处理，以75% R-R间期间隔容积图像作为原始图像进行冠状动脉三维重建，测量ASD或VSD大小和边缘，EDV、ESV、SV、EF数值经仪器自动获取。

1.2.2介入治疗

患者全麻满意后穿刺部位选择右侧股静脉，置入鞘管送入导丝，进入患者右心房中下部拔出内芯和导丝，利用超声或者CT显示双房切面并合理选择封堵器，通过旋转鞘管尾端让鞘管头端弯度达到90°，通过封堵器进入到左心房或左心室，选择直径合适的封堵器通过鞘管送出封堵器远端盘面，确定封堵器无异位后，逆时针旋转钢缆释放封堵器，完成封堵。

1.3 统计学处理

2.1 患者的基本情况

66例患者中，男性40例、女性26例；
年龄7～65岁，平均年龄(33.5±9.2)岁；
平均体质量指数(BMI)(23.71±2.21)kg/m2；
平均心率(77.4±8.1)次/min；
收缩压(124.1±7.8) mmHg，舒张压(78.4±6.2) mmHg。

2.2 4D-CTA、2D-TTE测定ASD患者解剖参数比较

4D-CTA测定的ASD最大直径、ASD最小直径、房间隔总长度与2D-TTE测定结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4D-CTA、2D-TTE测定35例ASD患者解剖参数比较

2.3 4D-CTA、2D-TTE测定VSD患者解剖参数比较

4D-CTA测定的VSD最大直径、VSD最小直径、室间隔总长度与2D-TTE测定结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 4D-CTA、2D-TTE测定31例VSD患者解剖参数比较

2.4 4D-CTA、2D-TTE测定ASD患者左心功能参数比较

4D-CTA测定的EDV、ESV、SV值与2D-TTE测定结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
4D-CTA测定的EF值大于2D-TTE测定值(P<0.05)。见表3。

表3 4D-CTA、2D-TTE测定35例ASD患者左心功能参数比较

2.5 4D-CTA、2D-TTE测定VSD患者左心功能参数比较

4D-CTA测定的EDV、ESV、SV、EF值与2D-TTE测定结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 4D-CTA、2D-TTE测定31例VSD患者左心功能参数比较

2.6 4D-CTA、2D-TTE测定ASD、VSD最大直径与封堵器腰部直径的相关性

4D-CTA测定的ASD、VSD最大直径与封堵器腰部直径相关性r值，均大于2D-TTE测定的ASD、VSD最大直径与封堵器腰部直径相关性r值。见表5。

表5 相关性分析结果

2.7 影像学资料

典型病例4D-CTA图见图1，某女性患者，54岁，诊断为ASD，4D-CTA诊断的ASD最大直径为11 mm、ASD最小直径为9.5 mm、房间隔总长度38 mm。

图1 患者 4D-CTA图

ASD和VSD是临床常见的先天性心血管疾病，占到了所有先天性心脏病的10%～20%，严重影响患者生命安全与生存质量[3]。经导管封堵器植入术已成为ASD和VSD临床治疗首选微创方案，开展手术的关键在于ASD和VSD周围要有足够的边缘，目的是术后可以减轻患者高容量负荷状态，阻止心脏功能恶化，逆转患者心脏形态异常以及电生理异常[5]。传统的二维超声检查可以了解缺损的大小和边缘状况，但是受到声窗的制约，对部分远离心脏的大血管无法清晰显示，同时检查人员操作水平不一也会对临床开展手术产生影响，特别是对下腔静脉缘的测量误差最终导致放弃封堵治疗或封堵手术失败[6,7]。

随着MDCT及三维重建技术的发展该方法在先天性心脏病诊断和治疗中发挥越来越重要的作用，通过重建技术可以避免图像重叠，对患者心内的解剖结构与大血管之间的关系进行清晰显影，尤其是在内脏转位等复杂心血管畸形的节段分析更具优势[8]。研究发现，MDCT扫描速度快，对病变可以进行多角度和多方位的显示，通过图像重建既可以对先天性心脏病开展准确诊断与精确测量，同时可以弥补超声检查的不足，在对下腔静脉缘和后缘测量时具有更好的准确性[9]。本研究发现，4D-CTA测定的ASD、VSD最大直径、最小直径、房间隔总长度与2D-TTE测定结果比较，差异无统计学意义，而4D-CTA不受成像平面限制，能够在任意平面对病变大小和边缘开展测量，可以更方便临床安全开展介入封堵[10]，这一看法与本研究一致。

本研究利用4D-CTA对患者左心功能参数开展分析，发现在ASD患者中4D-CTA测定的EF值大于2D-TTE测定结果，在其他参数比较中同2D-TTE测定结果无差异性。研究发现，4D-CTA通过对整个心动周期房间分流情况进行动态显示，左心房压力超过右心房时，在图像上出现收缩期时垂直于房间隔从左房射向右房高密度对比剂血流束，反之则在舒张期图像上出现右房低密度对比剂血流束流向左心房，但是TTE上表现均为左向右分流，可能是TTE受声窗、操作者手法等影响[11,12]。4D-CTA对心内膜界的确定是通过高分辨率三维重建获取，测定的左心室容积更为准确，且检查过程中患者屏气及对比剂注入速度均可能造成每搏输出量和射血分数增加，导致最终EF值增大[13,14]。本研究还发现，4D-CTA测定的ASD、VSD最大直径与封堵器腰部直径相关性r值均大于2D-TTE测定的ASD、VSD最大直径与封堵器腰部直径相关性r值，说明4D-CTA在临床医生选择封堵器时可以提供更为可靠的数据。有研究[15]认为，患者体质量指数、心率变化等对心脏CTA显示分流的影响较小，对于封堵器直径选择要较缺损部位直径超过1～2 mm，而存在室间隔残余漏的情况则封堵器直径在选择时要超出2～4 mm。

4D-CTA较多应用于冠心病的诊断，较少应用于先天性心脏病患者的诊断，而且临床针对先天性心脏病患者的封堵器植入术前评估多应用经胸及经食道心脏彩超，本研究发现同传统超声心电图相比，320排CT不仅可以准确评估先天性心脏病的缺损大小、边缘以及分流情况，还可以评估缺损以外的心脏大血管畸形和冠状动脉病变，特别是在患者选择封堵器直径时可提供一定的参考。但是由于纳入样本量数量少，也未能对患者心电图资料进行收集，无法分析患者电生理改变情况，在今后的研究中还需扩大样本，进一步分析论证。

综上，笔者认为4D-CTA能在术前更加准确地测定ASD、VSD缺损范围，同时评估患者术后左心功能，4D-CTA术前测定对于指导封堵器的选择方面更具优势。

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