邹宇辉 战俣飞 姚书敬 白红民 李天栋
枕骨大孔区结构复杂，位置深在，手术涉及许多重要的血管、神经，一直是神经外科手术的难点之一。2012 年1 月至2020 年11 月显微手术治疗枕骨大孔区脑膜瘤13例，取得良好的疗效，现报道如下。
1.1 病例入选标准 肿瘤位于枕骨大孔区，前界上起斜坡下1/3、下至枢椎椎体上缘，后界上起枕鳞前缘，下至枢椎棘突，侧方上起颈静脉结节、下至枢椎椎体上缘；
手术切除，术后病理证实为脑膜瘤。
1.2 一般资料13 例中，男4 例，女9 例；
年龄46～73岁，平均（47.62±13.48）岁；
病程1 个月至6 年，平均（17.69±21.29）个月。枕颈部隐痛不适7 例，感觉麻木7例，肌力下降6例，头痛、头昏3例。
1.3 影像学检查 术前均行颅颈部CT 平扫、CTA 重建，头颅MRI平扫+增强扫描（图1）。根据参考文献[1]中分类方法分析肿瘤与脑干位置关系：①腹侧，肿瘤基底跨枕大孔腹侧中点，两侧不超过齿状韧带水平；
②外侧，肿瘤跨一侧齿状韧带，内侧不超过中线；
③背侧，肿瘤基底位于枕大孔背侧中点，两侧不超过齿状韧带水平。
图1 枕骨大孔区脑膜瘤显微手术前后影像表现
1.4 手术方法7 例脑干腹侧肿瘤采用远外侧入路，其中3例磨除内侧1/3枕髁，未行进一步内固定；
5例脑干外侧肿瘤采用后正中入路2例、远外侧入路3例（未磨除枕髁）；
1例脑干背侧肿瘤采用后正中入路。
远外侧入路手术：取侧俯卧位，头架固定头部，颈部稍下屈，采用钩形切口，切口起至颈4水平沿中线垂直向上，横跨上项线并弧形向下转至乳突内侧根部。贴枕骨整体切开头皮肌肉形成皮肌瓣并向外侧牵拉，暴露寰枢椎，沿寰椎后弓向外游离枕下三角并保护椎动脉，暴露枕髁。一侧枕下骨窗开颅至枕髁内侧，视手术暴露需要决定是否磨除内侧枕髁。偏向肿瘤侧寰枢椎椎板切除。显微镜下剪开硬脑膜，释放枕大池脑脊液，切断齿状韧带以增加暴露。自血管、神经间隙切除肿瘤，术闭严密缝合硬脑膜。
后正中入路手术：体位同远外侧入路。颅后窝中线切口，上起枕外粗隆上2 cm，下至第4颈椎棘突水平，枕下骨窗/骨瓣开颅，打开枕大孔，必要时咬除寰椎椎板，Y 形剪开硬脑膜，自血管、神经间隙切除肿瘤。
2.1 手术效果 脑干腹侧7例中，全切除6例（Simpson分级Ⅱ级），部分切除1 例（Simpson 分级Ⅳ级）。脑干外侧5例均全切除（Simpson 分级Ⅱ级），脑干背侧1例全切除（Simpson分级Ⅰ级）。
2.2 术后并发症 术后3个月，3例脑干腹侧肿瘤出现并发症，其中后组颅神经功能障碍或加重1例，治疗半年逐渐消失；
肢体肌力下降1例，治疗半年恢复正常；
1例脑脊液漏，引发颅内感染、肺部感染、尿路感染以及应激性溃疡，最终死亡。
2.3 随访结果 存活12 例术后随访18～120 个月，平均（77.31±38.25）个月。1 例脑干外侧肿瘤出现脑积水，1例复发，其余10例无复发、正常生活。
3.1 手术入路 恰当的手术入路对肿瘤的暴露、病变全切除和神经血管保护至关重要。术前必须仔细分析影像学资料，选择合适的手术入路，做好手术计划和预案。脑干背侧肿瘤，多采用后正中入路；
而脑干腹侧肿瘤，因脑干的遮挡，无法采用后正中入路。从解剖位置而言，经口入路是治疗脑干腹侧病变最直接和最合理的方法之一。但经口入路具有脑脊液漏、继发感染、腭咽功能损害、枕颈稳定性丧失需要内固定的高风险。经口入路的另一个缺点是肿瘤侧缘暴露不足，椎动脉近端无法控制[2，3]。因此，脑干腹侧肿瘤多采用远外侧入路[4]。文献报道及我们的经验显示，脑干腹侧脑膜瘤在缓慢生长时会向后侧方或内侧方挤压、推挤脑干及小脑，肿瘤本身形成的自然间隙足够满足肿瘤的切除，随着肿瘤的逐步切除，手术操作空间不断增大，这种情况下完全可以在不磨除枕髁的情况下全切除肿瘤，避免枕髁的磨除和寰枕关节的破坏[5]。充分、完全的术野显露是避免脑干损伤的重要前提。如果借助正常解剖间隙和肿瘤空间无法良好地暴露肿瘤，枕髁的磨除就显得十分必要。完全切除枕髁会导致术后颅颈交界不稳，需行枕颈融合、支架内固定；
而部分枕髁磨除是否需要枕颈融合支架内固定，尚无定论。文献报道，磨除枕髁不超过1/2时，寰枕关节的稳定性不受影响[3，6]。本文3例磨除内侧1/3枕髁，随访未发现枕颈稳定性受损。脑干外侧脑膜瘤介于腹侧和背侧之间，需据肿瘤与脑干的位置关系、暴露范围等综合考虑，个体化选择手术入路。因此，术前必须仔细分析MRI、CT等影像学资料，对手术入路做好提前规划和个体化设计，这对手术安全及疗效十分重要。
3.2 椎动脉的保护 术前明确椎动脉的解剖走行对椎动脉的保护十分重要。首先，我们必须熟悉正常的解剖毗邻关系。文献报道，头上、下斜肌及头后大直肌构成的枕下三角是解剖暴露椎动脉的重要肌性标志，在此三角区域内椎动脉出寰椎横突孔经椎动脉沟向内侧入颅[7，8]。其次，术前完善椎动脉的CTA、血管/颈椎三维重建，明确椎动脉位置与走行方向，以及椎动脉与寰椎、椎动脉与肿瘤的关系，做好手术计划。再者，除了枕下三角是寻找椎动脉的重要标志外，还需要特别重视椎动脉周围的椎静脉丛，因为手术往往紧贴枕骨及寰枢椎骨质，将皮肤、皮下组织及各层肌肉一并分离，并不逐层分离肌肉，枕下三角有时辨别不清，此时可以将椎动脉周围的椎静脉丛作为临近椎动脉的警示标志。在骨膜下分离时将椎动脉连同静脉丛一并分离，可减少术中出血及椎动脉的损伤。
3.3 后组颅神经的保护 枕骨大孔区脑膜瘤术后并发症以脑脊液漏和后组颅神经损伤最为常见，其中又以腹侧肿瘤多见[9，10]。本文3例脑干腹侧肿瘤术后出现并发症。此部位脑膜瘤往往将脑干及后组颅神经向背侧或对侧推挤，肿瘤被脑干及颅神经遮挡，手术切除过程中极易损伤正常神经组织。需要注意的是，脑膜瘤与脑干、后组颅神经之间往往存在蛛网膜间隙。在分离肿瘤与正常神经组织时，沿着这层蛛网膜间隙分离，可减少脑干与后组颅神经的损伤[1，11]。部分肿瘤与脑干粘连紧密难以分离，为保证手术安全，可保留薄层肿瘤。另外，颅神经和上颈髓神经根被肿瘤推挤、牵拉，往往变得十分菲薄，有时与肿瘤包膜难以区分，术中需要放大手术显微镜倍数，仔细辨认、锐性分离、妥善保护。牵拉肿瘤时，尽量轻柔，过度牵拉容易损伤脑干及颅神经。本文1 例术后出现声音嘶哑，是分离肿瘤时牵拉损伤所致。
综上所述，术前仔细分析MRI等影像学资料，根据脑膜瘤位置及周围组织的相对关系选择合适的手术入路，保护好椎动脉、脑干、后组颅神经等重要组织，显微手术切除枕骨大孔区脑膜瘤可取得良好的疗效。
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