高 速，陆 慧，唐 瑜
1.重庆大学附属江津医院骨一科，重庆 402260
2.重庆大学附属江津医院呼吸与危重症医学科，重庆 402260
腰椎椎间盘突出症（LDH）是脊柱外科常见病和多发病，大部分患者经规范的非手术治疗症状可得到缓解，对于症状严重、反复发作的患者须手术治疗［1］。传统的后路椎板开窗椎间盘切除术（FD）是治疗LDH的经典术式，总体疗效满意，但长期临床实践发现，FD创伤大、术后恢复慢且并发症多［2］。随着快速康复外科理念的深入发展，微创手术治疗LDH成为研究热点。近年发展起来的单侧双通道内窥镜（UBE）技术为LDH的治疗提供了新的选择。多项研究［3-5］表明，UBE技术是一种安全、有效、可靠且微创的术式。本研究通过对比分析UBE技术与FD治疗单节段LDH的临床疗效，以期为临床术式选择提供参考，现报告如下。
1.1 一般资料
纳入标准：①单节段单侧LDH；
②具有典型的单侧下肢放射痛或麻木症状，与影像学检查结果相符；
③经≥3个月正规非手术治疗无效。排除标准：①合并椎管狭窄症、腰椎肿瘤、腰椎滑脱、腰椎不稳等疾病；
②既往有腰椎手术史；
③合并严重全身性基础疾病或精神疾病。根据上述标准，纳入2018年1月—2021年6月收治的单节段LDH患者89例，其中46例采用UBE技术治疗（UBE组），43例采用FD治疗（FD组）。2组患者性别、年龄、病程、体质量指数（BMI）、是否存在钙化、LDH美国密歇根州立大学（MSU）分型［6］、手术节段等基线资料差异无统计学意义（P> 0.05，表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核备案，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。
表1 2组患者基线资料Tab.1 Baseline data of patients in 2 groups
1.2 手术方法
UBE组患者全身醉麻后取俯卧位，轻度屈髋屈膝，腹部悬空。以左侧LDH为例，术前C形臂X线机透视定位观察通道和操作通道的体表切口为正位透视责任椎间隙的皮肤投影线与上、下椎弓根内缘连线交点的头、尾侧各约1.5 cm处，一般头端为观察通道（长约1.0 cm），尾端为工作通道（长约1.5 cm）。以标记的切口为中心消毒、铺巾后制作防水U形槽，依次切开皮肤、皮下组织及腰背肌筋膜，逐级穿刺扩张并使用专用剥离器钝性分离软组织至棘突与椎板交界处，再次透视确认2个通道的前方交点位于责任椎间隙的椎板表面。于观察通道置入内窥镜，生理盐水持续冲洗至视野清晰，于工作通道置入等离子射频电刀以清理椎板间隙表面软组织，显露同侧上、下椎板及关节突内侧缘完成“造腔”，整个过程保持出水通畅。利用磨钻和枪钳去除上椎板下缘、下椎板上缘及下关节突内侧缘的部分骨质，咬除黄韧带，显露硬膜囊及行走神经根外侧缘，椎管内预止血后用神经拉钩将硬膜囊及神经根向中线牵拉，完整摘除突出的髓核组织，纤维环破口予以皱缩成形处理。减压完成后见硬膜囊及神经根搏动良好、外膜血管充盈、无卡压，仔细检查椎管内无活动性出血后撤出操作器械，内窥镜监视下留置引流管1根，逐层缝合筋膜及皮肤，术毕。
FD组患者全身麻醉后取俯卧位，C形臂X线机透视定位责任椎间隙，于后正中线做一长约5 cm的手术切口，依次切开皮肤、皮下组织及腰背肌筋膜，沿棘突病变侧剥离椎旁肌并牵开，充分暴露上、下椎板，关节突关节和椎板间隙。行椎板间扩大开窗，小心去除黄韧带，用神经拉钩将硬膜囊和行走神经根向中线牵开以显露突出椎间盘，用髓核钳夹除游离、变性的髓核组织，探查侧隐窝和行走神经根松弛程度，根据情况行神经根管扩大减压，确保神经根彻底松解并具有一定活动度，术中彻底止血，冲洗创面，常规放置引流管，逐层缝合切口，术毕。
1.3 术后处理
所有患者术后均常规给予缓解神经根水肿、保护胃黏膜、镇痛、营养神经等对症处理。UBE组患者不预防性使用抗生素，但发生脑脊液漏者需加用头孢曲松预防中枢神经系统感染，术后当日即可在床上行直腿抬高训练，防止神经根粘连，术后第2天拔除引流管并在腰围保护下适当下床活动，术后1周开始行腰背肌功能锻炼，术后6 ~ 8周逐步恢复正常生活及工作。FD组患者术后常规预防性使用抗生素24 ~ 48 h，术后当日床上行双下肢功能锻炼，切口每日引流量< 30 mL时拔除引流管，术后卧床3 ~ 5 d，若无不适可在硬质腰围保护下适当下床活动，避免弯腰、负重及剧烈活动，术后2周拆除缝线，术后3个月开始逐步恢复日常工作。
1.4 观察指标
记录所有患者手术时间、术后卧床时间、住院时间及并发症发生情况。于术前和术后3 d检测空腹静脉血血红蛋白（Hb）和红细胞比容（HCT）。手术前后采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［7］、日本骨科学会（JOA）评分［8］和Oswestry功能障碍指数（ODI）［9］评估腰腿痛程度及腰椎功能。末次随访时采用改良MacNab标准［10］评估临床疗效。
1.5 统计学处理
采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，手术前后各时间点VAS评分、JOA评分、ODI组内比较采用单因素重复测量方差分析，组间比较采用两独立样本t检验；
非重复测量的计量资料组间比较，方差齐时采用t检验，方差不齐时采用校正t’检验；
计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验或校正χ2检验；
以P< 0.05为差异有统计学意义。
所有手术顺利完成，所有患者随访（12.21±2.18）个月。UBE组手术时间较FD组长，术后卧床时间、住院天数较FD组短，术后3 d Hb及HCT水平较FD组高，差异均有统计学意义（P< 0.05，表2）。2组患者术后各时间点腰腿痛VAS评分、JOA评分、ODI较术前显著改善，差异均有统计学意义（P<0.05，表2）。UBE组术后各随访时间点腰痛VAS评分低于FD组，差异均有统计学意义（P< 0.05，表2）。UBE组术后1周腿痛VAS评分低于FD组，差异有统计学意义（P< 0.05，表2）；
其余时间点2组腿痛VAS评分差异无统计学意义（P> 0.05，表2）。2组术后各时间点JOA评分和ODI差异均无统计学意义（P> 0.05，表2）。末次随访时采用改良MacNab标准评价疗效，UBE组疗效优良率为93.48%，FD组为88.37%，差异无统计学意义（P> 0.05，表2）。UBE组术后发生硬膜囊损伤1例，神经根牵拉伤1例，术后复发1例，并发症发生率为6.52%；
FD组术后发生硬膜囊损伤2例，神经根牵拉伤3例，术后复发1例，切口感染2例，腰椎不稳1例，并发症发生率为20.93%；
2组并发症发生率差异有统计学意义（P< 0.05）。UBE组典型病例影像学资料见图1。
图1 UBE组典型病例影像学资料Fig.1 Imaging data of a typical case in UBE group
表2 2组临床疗效指标Tab.2 Clinical efficacy indexes of 2 groups
LDH是脊柱外科常见病，是引起腰腿痛、下肢麻木无力的主要原因，临床上约30%的腰腿痛由LDH所致［11］。近年来，LDH的发生率逐渐上升并有年轻化趋势，不仅影响患者日常生活、降低生存质量，同时也给社会和家庭带来沉重的经济负担［12］。因此，如何更快速、有效地治疗LDH仍是现代脊柱外科医师持续面临的严峻挑战。虽然非手术治疗对绝大部分LDH有效，但仍有少数患者亟需外科手术干预。对于单纯LDH，目前常用的术式包括小切口FD、显微内窥镜技术（MED）、经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术（PELD）和UBE技术等。传统后正中入路小切口FD因具有手术视野清晰、解剖结构易辨、操作简单、减压彻底、复发率低、疗效满意、学习曲线平缓等特点，既往被认为是治疗LDH的金标准［13］。随着脊柱微创手术的快速发展，单通道脊柱内窥镜技术（如MED、PELD）现已广泛应用于LDH的治疗，相关随机对照研究［14-16］结果显示，其疗效、
预后与FD相当，且创伤更小、恢复更快、并发症更少。鉴于经皮内窥镜技术的上述优势，其逐渐成为脊柱微创领域的研究热点，也让曾经被“遗弃”的双通道内窥镜技术重新受到关注。不同于单通道内窥镜技术，UBE需要在脊柱后方一侧建立2个相对独立的通道，分别用于视野暴露和器械操作［17］。镜下操作流程大致与传统后路小切口FD的原理类似，首先采用枪钳和磨钻处理椎板上、下缘骨质行椎板间扩大开窗，然后暴露并去除黄韧带，最后进入椎管摘除突出的髓核组织。UBE技术集合了开放手术和内窥镜技术各自的优势，既能获得与开放手术相似的手术视野及操作空间，又具有微创的特点。Soliman等［18］于2013年采用UBE技术治疗LDH患者43例，获得满意疗效。随后经国外学者的不断探索与改良，该技术日趋成熟。由于FD是治疗LDH的经典术式，如要明确探究UBE技术的临床疗效，还需与其对比后方能知晓。
本研究结果显示，2组患者术后各随访时间点腰腿痛VAS评分、JOA评分、ODI均较术前显著改善；
2组术后各随访时间点JOA评分和ODI差异无统计学意义；
末次随访时2组疗效优良率差异无统计学意义；
表明UBE技术治疗LDH的临床疗效与FD相当，和既往文献［19］报道一致。但机械性腰背痛在FD术后并不少见，是影响手术疗效的主要原因，其发生机制可能与术中损伤椎旁肌肉、脊柱后方韧带复合体及关节突关节有关。Burton等［20］首次提出腰椎术后疼痛综合征（FBSS）的概念。Parker等［21］也发现，腰椎椎间盘切除术后约32%的患者会发生中等程度及以上的腰背痛，其中约9%的患者不得不接受融合手术治疗。另外一项10年以上的随访研究［22］结果显示，开放腰椎椎间盘切除术的临床疗效会随着时间推移而下降，而慢性腰背痛是导致疗效变差的重要原因。因此，如何有效避免FBSS的发生是制订手术方案时的重要考虑因素。本研究中UBE组各随访时间点腰痛VAS评分均低于FD组，说明UBE组术后腰痛程度更轻、FBSS发生率更低、患者满意度更高，体现了UBE技术治疗LDH的优势。本研究结果显示，UBE组的手术时间较FD组更长，但在围手术期出血量、术后卧床时间、住院天数等方面均优于FD组。UBE作为一项新技术目前仍处于学习曲线的早期，随着技术经验的累积，手术时间会逐渐减少。另外，FD组在术后1周的腿痛VAS评分高于UBE组，考虑可能与FD组术中直接牵拉、暴露神经根导致其术后水肿有关，由于神经根的机械压迫已解除，随着水肿消退和自身修复，后续各随访时间点2组腿痛VAS评分稳步下降且组间比较差异无统计学意义。因此，本研究组认为，UBE技术和FD均能对神经根进行有效、充分和彻底的减压，远期疗效相当。
并发症是手术安全性和有效性的重要指标，也是评估手术是否值得临床推广的重要依据。虽然本研究中2组患者均无大血管损伤、神经根断裂、瘫痪、死亡等严重并发症发生，但仍发生了不同程度及种类的相关并发症，总体发生率UBE组为6.52%（3/46），FD组为20.93%（9/43），表明作为新技术的UBE在控制并发症方面较FD更为出色。分析其原因，该优势建立在UBE本身的技术特点之上。首先，UBE技术采用2个相对独立的通道，分别用于术区观察和器械操作，手术视野和操作空间不受通道限制，术中内窥镜甚至可倾斜跨过中线，实现“单侧入路双侧减压”，轻松达到甚至超过传统椎板开窗的减压效果和范围，有效降低了髓核残留及术后复发的概率；
其次，UBE在放大内窥镜下可做到对骨性组织精准切除，减少对关节突关节及椎板的不必要损伤，完整保留的后方韧带复合体结构有助于维持脊柱生物力学稳定，避免术后腰椎发生医源性不稳；
第三，术中持续生理盐水灌洗可减少椎管内炎性物质残留，降低术后伤口感染风险；
最后，以水为介质的内窥镜技术，其水压可抵消部分静脉压，术中出血减少，视野更加清晰，有利于术者对镜下解剖关系准确辨认，降低误伤脊髓神经的概率，提高了手术安全性。
综上所述，采用UBE技术治疗LDH的临床疗效与传统FD相当，且具有创伤小、出血量少、卧床时间短、术后恢复快、并发症发生率低、术后脊柱稳定性好等优点，是一种安全、有效、可靠的术式，有望成为治疗单纯LDH的替代方案。另外，UBE技术不仅可以轻松完成中央椎管减压，还能充分减压双侧神经根及侧隐窝，并在镜下进行椎间融合，适应证范围极广，特别是对于腰椎椎管狭窄症，其独特的“单侧入路双侧减压”优势更为明显［23］。因此，作为单侧双通道技术的初级应用，建议临床医师在学习早期更多尝试采用UBE技术治疗LDH，以积累经验技术，为后期开展更高水平的脊柱微创手术打下坚实基础。
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