沈超 吴佳俊 张琳袁 王秀会
跟骨骨折的致残率高，从早期的伤口并发症到后期的复位丢失、跖性疼痛、创伤性后足关节炎，再次的跟骨翻修或关节融合手术等问题始终存在，目前治疗仍存在挑战。临床医生也不断寻找更理想的治疗方法，从改良手术切口到内固定植入物的研发创新，发展的方向是微创、精准，减少跟骨关节内骨折的各种并发症。自2020年12月至2022年1月，笔者选择性地对12例跟骨SandersⅢ型骨折应用新型多用途跟骨髓内微创稳定系统（calcaneal intramedullary less invasive stabilization system，CILISS）进行治疗，取得了很好的临床疗效，现报道如下。
1.1 一般资料
纳入标准：①单侧跟骨骨折SandersⅢ型；
②跟骨长轴大于65 mm；
③患者术前签署知情同意书。排除标准：①跟骨开放性骨折；
②患足皮肤疾患或下肢神经病变；
③伴有其他部位骨折。以便于观察正常青壮年跟骨SandersⅢ型骨折应用新型多用途跟骨髓内微创稳定系统手术后的疗效和康复时间。
本组患者12 例12 足，均为男性；
左侧5 例，右侧7例；
年龄26 ～60 岁，平均44.1 岁；
均为高处坠落伤；
根据CT 检查行Sanders 分型，Ⅲab 6 例、Ⅲac 3 例、Ⅲbc 3例。CILISS通过上海健康医学院附属浦东新区周浦医院医疗质量管理委员会技术评审，手术通过医院伦理委员会审查批准（2021-D-002-E01）。
内固定材料：CILISS主钉长65 mm，直径8 mm。交锁螺钉有两种规格，直径3.5 mm螺钉（5孔）和直径5.0 mm距下螺钉（2孔）。7枚螺钉根据骨折需要通过三维结构的3条支架瞄准臂行交锁固定。根据跟骨三点固定原则，CILISS 设计平行臂最远端交锁螺钉是平行于跟骰关节面，最后侧螺钉是固定跟骨结节骨块，中间螺钉在跟骨粉碎严重时可提供体部骨折块的把持。载距突臂可供2 枚螺钉固定，距下关节支撑臂提供2 枚螺钉固定，属于内固定框架结构的髓内稳定固定（见图1）。
图1 A.三维瞄准臂；
B.CILISS
1.2 手术方法
连续硬膜外麻醉后患者取俯卧位或健侧卧位，C 臂监视下克氏针闭合撬拨复位：首先垂直于跟骨后结节1 枚直径3.5 mm克氏针贯穿，沿跟骨长轴向远后侧牵引，恢复跟骨长度，同时外翻内旋纠正跟骨的内翻畸形，两枚直径2.5 mm 克氏针撬拨塌陷的跟骨后关节面，恢复跟骨高度，最后内外侧挤压跟骨体，恢复跟骨宽度。术中电透检查跟骨的侧位、轴位和Broden位观察跟骨的形态、内翻、距下关节面和Böhler角、Gissane角的恢复情况。满意后克氏针临时穿距下关节面维持跟骨的复位状态。然后行内固定操作：患足气囊止血带止血，采用跗骨窦皮肤切口，长3 cm，显露后距下关节面，直视下确认关节面复位情况，此时可进一步调整跟骨后关节面的复位，如需要可行异体骨植骨支撑。利用载距突瞄准器跟骨后关节面1 ～2 枚拉力螺钉固定维持复位。CILISS主钉通道选择跟腱止点下跟骨结节隆突处，做10 mm的皮肤切口，电透监视下经切口跟骨结节隆突处向第4 跖骨基底部方向打入导针，侧位和轴位确认导针位置满意后，经导针2 次配套钻扩髓，扩髓到直径8.0 mm，CILISS主钉安装于瞄准臂架，主钉插入跟骨骨髓内，电透确认位置妥后经三条瞄准臂行三维螺钉固定，最后再次电透确认。本组12 例CILISS 手术治疗病例，术中均未行跟骨植骨，切口内未留置引流。
1.3 术后处理
术后患肢抬高，第2 天开始足、踝关节活动锻炼，促进静脉、淋巴回流肿胀消退。2 周拆线后鼓励患者拄拐保护下患足非负重行走锻炼，1个月后开启20 kg递增的部分负重活动；
2 个月后患足全负重行走。按术后1 ～3 个月、半年及1年进行X 射线对照，观察骨折愈合、跟骨高度变化情况，评估后足功能。
1.4 评价指标
通过X射线测量比较跟骨骨折术前和术后的Böhler角、Gissane 角来评价跟骨复位情况，根据美国矫形足踝协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）后足评分标准进行功能和疗效评估[1]。同时关注跟骨关节内骨折愈合后跟骨后关节面高度（Böhler 角）和跟骨内翻矫正后是否存在丢失。
1.5 统计学方法
使用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用配对t检验；
计数资料以率和频数表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
本组12 例SandersⅢ型行CILISS 内固定患者均得到随访。随访时间6 ～13个月，平均10.6个月。切口2周拆线，正常愈合，未出现切口感染和各种皮肤并发症。骨折愈合时间为6 ～10 周，平均（8.00±2.08）周。术后2 个月门诊复查，患足已全负重行走入门诊。术后3个月后足AOFAS评分均为优（90 ～100分），平均（92.88±3.33）分。术后半年Böhler角稳定未丢失，部分要求解除内固定的患者内固定取出术后1个月复查X线也未见Böhler角丢失。本组病例未出现跟骨内翻复位后的丢失。具体数据见表1。
表1 12例患者术前和术后3个月Böhler角、Gaissane角及AOFAS评分比较（±s）
表1 12例患者术前和术后3个月Böhler角、Gaissane角及AOFAS评分比较（±s）
时间术前术后3个月t值P值Böhler角（°）6.38±6.91 30.59±5.27-12.25＜0.001 Gaissane角（°）95.83±12.23 121.43±4.90-6.97＜0.001 AOFAS（分）10.22±2.73 92.88±3.33-52.28＜0.001
典型病例：患者，男，26岁，左跟骨SandersⅢ型骨折CILISS内固定的术前、术中、术后资料（见图2）。
对于移位的跟骨关节内骨折的手术一直存在挑战性，外侧延伸切口开放复位锁定钢板内固定仍是目前主流。入路中血肿形成、皮肤边缘坏死、伤口爆裂及浅表或深部感染等影响切口愈合的并发症达5.8%～43%[2]。为了避免切口并发症，经皮复位螺钉和微创开放技术在跟骨骨折治疗中广泛使用。van Hoeve 和Poeze 系统回顾分析了2 018 例各类跟骨骨折治疗研究，评估后认为经皮复位螺钉内固定和微创开放技术是微创开放手术治疗跟骨骨折的最佳方法[3]。经皮微创手术虽然成功降低了伤口的并发症发生率，但精确的解剖复位仍然是一个重要的问题，延伸的外侧入路能很好地显露骨折的外侧壁、距下和跟骰关节，但伤口愈合问题不能完全避免[4]。为降低移位的跟骨关节内骨折经延伸入路切开复位内固定的并发症发生率，2016年德国学者推出了一种跟骨髓内固定的新型锁定钉系统（C-Nail）用于治疗移位的跟骨关节内骨折[5-6]，Zwipp等[5]报道106例C-Nail术后患者出现创面边缘坏死2 例（1.9%）、软组织感染1 例（0.9%），术后1年AOFAS评分平均为92.6分，认为C-Nail具有初始稳定性和减少了软组织并发症。同期Pompach等[7]报道107 例患者C-Nail 术后12 个月的平均AOFAS 为94.1 分，Böhler 的角术后改善至31.8°，3 个月后略有下降至29.6°，12 个月后为28.3°。Böhler 角的术后丢失可能与C-Nail 后关节面缺乏距下螺钉的支撑有一定关系。生物力学证实，跟骨纵向无头加压螺钉固定对于跟骨侧柱力线的支持效果优于传统钢板[8]。跟骨髓内轴向的主钉能更好地稳定跟骨内侧柱，可有效地防止跟骨内翻畸形复位后的丢失。跟骨髓内钉的初期稳定性显示出优于或不亚于角稳定钢板，支持临床使用跟骨髓内钉[9-10]。在SandersⅡB 跟骨骨折中生物力学测定强度是传统跟骨钢板的3 倍[11]。由此笔者团队设计推出了新型多用途CILISS，获得了国家专利（专利号：ZL 2017 2 1046672.1），由北京贝思达生物科技有限公司孵化生产。CILISS的三维框架结构为一个整体的跟骨髓内固定结构，提供了持久的角稳定性，微创操作，解决了跟骨微创经皮螺钉固定没有初始角稳定作用的问题，又克服了跟骨钢板固定带来的一系列的皮肤切口软组织愈合问题。相对于C-Nail，距下螺钉对于塌陷的后关节面有很好的支撑。
外科医生手术治疗跟骨关节内骨折时对预后有影响的相关因素：①术前控制手术时机，确定手术方式；
②术中保持跟骨整体形状的解剖复位和距下关节的一致性；
③术后患足康复训练的指导和实施。采用CILISS内固定，手术时间一般为入院1 ～3 d内，通常结束一个正常的术前检查流程后进行，除外手术区皮肤出现血性水疱。之前认为的手术方式，经皮复位内固定是SandersⅡ型脱位骨折的最佳治疗方法，严重脱位骨折（SandersⅡ和Ⅲ）需要切开复位和钢板内固定，粉碎性骨折应首先进行外固定，如果出现问题则在第二阶段进行关节融合术[12]。现在随着微创跟骨髓内钉的应用已经打破了原先的认知。Steinhausen等[13]在回顾性配对C-Nail对比钢板内固定治疗移位的跟骨关节内骨折研究，C-Nail组术后并发症发生率明显低于对照组，骨愈合显著快于对照组，C-Nail的微创和高的初始稳定性使其成为治疗跟骨骨折的一种成功的替代方法，即使在Sanders Ⅳ型骨折中也是如此。跟骨的复位质量直接影响骨折的愈后。手术时，通过克氏针牵引撬拨的技术先闭合复位，恢复跟骨的整体解剖形态，再通过跗骨窦小切口精确调准后关节面和距下关节的一致性，最后经载距突螺钉维持后关节面的平准。闭合复位有一定的学习曲线。闭合复位结合微创跗骨窦小切口可满意的恢复跟骨的解剖形态。跗骨窦入路可以作为SandersⅣ型骨折复位的一个重要治疗方法[14]。CILISS 的三维框架螺钉固定提供持续的框架稳定作用，距下螺钉稳定的支撑着后关节面，保持跟骨高度Böhler角不丢失，如图3所示，患者，男，45岁，左跟骨SandersⅢ型骨折。
图3 A.术前左跟骨侧位X线片示Böhler角为15.8°；
B.术后1 d左跟骨侧位X线片Böhler角为29.3°；
C.解除CILISS术后1个月左跟骨侧位X线片示Böhler角为29.1°（内固定为术后12个月时解除）；
D.CT示跟骨SandersⅢ型骨折；
E.解除CILISS术后1月X线跟骨轴位
跟骨皮下可及，整体缺乏肌肉组织的包裹，所以跟骨钢板的内固定存在对皮肤的激惹，钢板隔离阻挡破坏了跟骨外侧壁和皮肤软组织的垂直血供，这是跟骨切口各种并发症的主要因素。CILISS内固定有效避免了钢板对血供的隔离阻挡效应，最大程度的减少了跟骨骨折的切口愈合问题。三维框架结构的内固定支架，提供了持续的内固定稳定作用，有效避免了后期跟骨内翻复位及跟骨后关节面高度的丢失。本组病例我们未行跟骨植骨术。虽然植骨治疗跟骨关节内骨折利于Böhler角恢复改善，患者能更早恢复完全负重[15]。由于CILISS结构的稳定性给患者术后早日康复提供了条件，患者术后2 d开始足、踝关节活动锻炼，2周开始拄拐保护下患足非负重行走锻炼，1 个月后在康复科医师协同下开启20 kg递增的部分负重活动，2个月后患足全负重行走。Pompach 术后即建议患者自备鞋，部分负重20 kg活动[7]。跟骨交锁钉在复位能力和安全性方面显示出良好效果[16]，认为C-Nail固定是SandersⅡ型和Ⅲ型骨折的首选治疗方法[17]。笔者通过临床验证，在使用拉力螺钉对后关节面进行解剖复位后，CILISS在治疗SandersⅢ型骨折中表现优异，较好地解决了受外科医生影响的预后因素。
术前根据CILISS主钉的长度，笔者选择跟骨长轴大于65 mm。术中跟骨闭合复位时除了关注跟骨的长度、高度、宽度和距下关节一致性的恢复，还要关注跟骨内翻角的纠正[17]。载距突约占跟骨长轴的1/3长度，所以载距突臂螺钉1 ～2 枚可自由调剂。跟骨后关节面拉力螺钉可以利用载距突螺钉定位器，这样可更精准地固定关节面。距下支撑螺钉在钉道扩孔时需要C臂机的监视，防止损伤跟骨后关节面。CILISS术后二期不必要解除内固定物。
本组病例无出现切口软组织并发症，也未出现跟骨内固定术后复位丢失，AOFAS 后足评分平均（92.88±3.33）分，术后3 个月患者恢复日常工作和生活。所以新型多用途CILISS 治疗跟骨SandersⅢ型骨折，具有微创操作，安全性高，低的软组织皮肤切口并发症，内固定框架结构稳定，可有效防止跟骨复位的丢失，骨折康复迅速，是一种理想的内固定器材。本研究存在的问题：病例数较少，需进一步积累病例进行临床观察和数据分析。
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