急性期缺血性脑卒中住院患者健康信念和卒中后抑郁的相关性分析*

王霄，胡采霞，张小培，陈捷晗，邓诚松，万丽红

（1 中山大学护理学院，广东广州，510089；
2 广东省中医院神经内科，广东广州，510120；
3 中山大学附属第三医院神经内科，广东广州，510000）

脑卒中是我国成年人致死致残的最主要原因，40 岁以上发生脑卒中事件人数高达1704 万［1］。82.6%的脑卒中患者为缺血性脑卒中［2］。卒中后抑郁是脑卒中患者最常见的情绪障碍。一项荟萃分析显示［3］，约1/3 患者在脑卒中后会出现抑郁症状。卒中后抑郁严重损害了脑卒中患者的生命健康， 使患者全因死亡率增加1.59 倍［4］。而急性期出现卒中后抑郁的患者出院后功能恢复较差，长期抑郁的风险高［5］。研究发现［6］，消极的信念会加重慢性病患者抑郁症状。在以往针对老年人的研究中发现，健康信念与抑郁存在相关关系［7-8］。健康信念是指个体对健康状况的看法，包括感知疾病的易感性和严重性、自我效能和健康动力、感知健康行为益处和障碍6 个部分［9］。目前在缺血性脑卒中患者中缺乏健康信念和抑郁的相关性研究。因此，本研究旨在调查急性期缺血性脑卒中住院患者健康信念和卒中后抑郁的现状，并探讨两变量的关系，为降低卒中后抑郁发生率提供理论依据。

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2018年9月至2019年12月在广州市两家三级甲等综合医院神经内科住院的急性期缺血性脑卒中患者。纳入标准：
①符合缺血性脑卒中诊断标准［10］，经CT 或核磁共振成像确诊为缺血性脑卒中；
②新发缺血性脑卒中并住院7d 以上；
③年龄≥18 岁；
④文化程度在小学及以上；
⑤意识清楚，能填写问卷。排除标准：①感觉性失语；
②合并心、肺、肝、肾功能不全或肿瘤患者。本研究为横断面调查研究，样本量为研究变量总数的5～10 倍［11］，本研究共12 个变量，同时考虑20%无效问 卷，n=12×10×（1+20%）， 需要样本量为144例。本研究共选择188 例患者，满足样本量需求。本研究已经通过医学伦理委员会审批 （批号［2018］02-421-01）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 本研究在参考相关文献［9］基础上自行设计一般资料调查表，内容包括社会人口学资料、疾病相关资料两部分内容，社会人口学资料包括性别、年龄、文化程度、职业、家庭人均月收入、婚姻状况、居住情况；
疾病相关资料包括脑卒中家族史、脑卒中次数、残疾状况。采用改良Rankin 评分（modified rankin scale，mRS）［12］测量患者的残疾状况，该量表得分范围为0～5 分，分别代表完全无症状、有症状但无明显功能障碍、轻度残疾、中度残疾、重度残疾、极重度残疾。

1.2.2 脑卒中患者健康信念简表 中文版脑卒中患者健康信念简表（short form health belief model scale，SF-HBMS）是由万丽红等［9］编制用于测量脑卒中患者的健康信念水平。SF-HBMS 量表包括6 个维度，20 个条目，即感知疾病易感性（2 个条目）、感知疾病严重性（3 个条目）、健康动力（4 个条目）、自我效能（3 个条目）、感知健康行为的益处（4 个条目）、感知健康行为的障碍（4 个条目）。条目采用Likert 5 级评分法，1～5 分分别对应 “非常不同意”“不同意”“中立”“同意”“非常同意”5 个选项。感知健康行为的障碍维度采用反向计分。SF-HBMS 量表总分和维度得分的均分=对应条目得分总和/条目数，得分范围为1～5 分，得分越高，表示患者的健康信念水平越高。SF-HBMS 量表有良好的信效度，量表一致内容效度指数为0.85，平均内容效度指数0.97；
总量表的同质性信度、分半信度、重测信度分别为0.835、0.779、0.811［9］。本研究对40 例患者进行预实验，测得量表总Cronbach α 系数为0.733。

1.2.3 抑郁自评量表 卒中后抑郁采用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）进行测评。该量表由ZUNG 等［13］编制，包括20 个条目和4 种症状（精神性情感症状、躯体性症状、精神运动性障碍症状、抑郁心理障碍症状）。条目采用Likert 4 级评分法，1～4 分分别对应“几乎没有”“有时有”“经常有”“持续有”4 个选项。SDS 量表总分为20 个条目得分的总和，为20～80 分，得分越高，代表患者的抑郁程度越严重。抑郁的严重程度指数计算方式为各条目累计分/80（最高总分）。指数范围为0.25～1，若抑郁的严重程度指数≥0.5，说明患者处于抑郁状态，0.5～0.59 为轻度抑郁，0.6～0.69 为中度抑郁，≥0.7为重度抑郁。抑郁发生率=处于抑郁状态的人数/总人数×100%。该量表的内部一致性较好，Cronbach α系数为为0.784［14］。本研究对40 例患者进行预实验，测得量表总的Cronbach α 系数为为0.775。

1.3 资料收集方法

研究者向符合纳入条件的患者解释研究的目的和要求，患者自愿参加并签署知情同意书。问卷填写完毕后，研究者当场检查问卷填写情况，若存在缺项或有误的情况，及时补全、核对校正。本研究共发放问卷200 份，其中12 份问卷因有规律填写或填写中断设为无效问卷，收回有效问卷188 份，有效回收率为94.00%。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS 25.0 进行统计学分析。急性期缺血性脑卒中住院患者一般资料采用频数、百分比（%）表示；
符合正态分布的患者健康信念和卒中后抑郁得分采用（±s）表示。采用Pearson 相关分析法探究健康信念和卒中后抑郁的相关关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 急性期缺血性脑卒中住院患者一般资料

急性期缺血性脑卒中住院患者一般资料见表1。从表1 可见，有51.60%（97/188）患者为高中以上学历；
71.81%（135/188）急性期缺血性脑卒中患者为首发；
38.83%（73/188）患者为轻度至重度残疾。

表1 急性期缺血性脑卒中住院患者一般资料（n=188）

（续表1）

2.2 急性期缺血性脑卒中住院患者抑郁水平

急性期缺血性脑卒中住院患者SDS 总分为（36.20±7.60）分。34.57%（65/188）患者发生卒中后抑郁，其中轻度抑郁为69.23%（45/65），中度抑郁为30.77%（20/65）。

2.3 急性期缺血性脑卒中住院患者健康信念水平

急性期缺血性脑卒中住院患者SF-HBMS 总分为（81.15±7.16）分，均分为（4.06±0.36）分，各维度得分从高到低依次为健康动力、感知健康行为的益处、自我效能、感知疾病易感性、感知疾病严重性和感知健康行为的障碍，结果见表2。

表2 急性期缺血性脑卒中住院患者健康信念得分情况（n=188；
分，S）

表2 急性期缺血性脑卒中住院患者健康信念得分情况（n=188；
分，S）

注：感知健康行为的障碍维度采用反向计分。

项目健康信念总分健康动力感知健康行为的益处自我效能感知疾病易感性感知疾病严重性感知健康行为的障碍条目数20排序4 4 3 2 3 4总分81.15±7.16 18.58±1.64 17.68±2.28 12.71±1.92 7.49±1.70 11.15±2.93 13.54±3.74均分4.06±0.36 4.64±0.41 4.42±0.57 4.24±0.64 3.74±0.85 3.72±0.98 3.39±0.94 1 2 3 4 5 6

2.4 急性期缺血性脑卒中住院患者健康信念与卒中后抑郁的相关性

急性期缺血性脑卒中住院患者健康信念与卒中后抑郁的相关性见表3。从表3 可见，急性期缺血性脑卒中住院患者整体健康信念及健康动力、感知健康行为的益处、感知疾病严重性和感知健康行为的障碍均与卒中后抑郁呈负相关（均P＜0.05），而自我效能、 感知疾病易感性与卒中后抑郁相关性无统计学意义（均P＞0.05）。

表3 急性期缺血性脑卒中住院患者健康信念与卒中后抑郁的相关性分析 （n=188，r）

3.1 急性期缺血性脑卒中住院患者健康信念处于良好水平

急性期缺血性脑卒中具有病死率、致残率的特点，严重威胁人类健康。研究表明［15］，脑卒中发生和复发的主要影响因素与不健康行为有关。而健康信念是促进健康行为的基础［16］。本研究结果显示，急性期缺血性脑卒中住院患者健康信念处于良好水平，说明患者对健康有积极的信念，有信心恢复健康。本研究中健康信念水平高于以往的研究结果［17］。由于文化程度会影响脑卒中患者的健康信念水平［9］。本研究被调查对象中，有51.60%（97/188）是高中及以上学历。文化程度较高的患者会主动通过媒体等信息途径了解疾病相关知识，并且也能听从医生、家人或朋友的劝告，当其认识到采取某种不健康行为时会产生不良后果时，会产生克服障碍的信心和意志，从而采纳健康行为。本研究中，急性期缺血性脑卒中住院患者的健康动力维度得分最高，说明患者充分认识到健康的重要性，能够主动关注健康信息；
而健康信念的感知健康行为的障碍维度得分最低，说明脑卒中患者认为健康生活方式存在很多障碍。一项质性研究发现［18］，脑卒中患者转变行为受到多方面因素影响，如健康行为知识缺乏、身体不适、精神障碍，而专业的医疗建议可以促进行为改变。因此，在住院期间医护人员应该了解患者特别是首发急性期缺血性脑卒中患者实施健康行为的障碍因素，并提供针对性的干预措施。

3.2 急性期缺血性脑卒中住院患者抑郁发生率较高

脑卒中后抑郁是脑卒中患者的主要并发症之一，研究结果发现［5，19-20］，急性期脑卒中患者卒中后抑郁的发生率在21.1%～34.8%。本研究中有34.57%急性期缺血性脑卒中患者出现抑郁症状，这表示急性期缺血性脑卒中发生后，住院患者面临着较大的心理问题。脑卒中后抑郁不仅对患者的康复产生影响，也给其家庭和社会带来严重的经济负担。研究结果显示［4，21-22］，与无卒中后抑郁的患者相比，卒中后抑郁患者的中风程度更严重，功能障碍更多，住院时间更长，死亡率和自杀率更高。张文霞等［23］研究结果显示，护理人员在脑卒中患者住院期间开展抑郁筛查，并根据患者的心理状况给予针对性的心理干预，提升其健康信念水平，可以有效地降低患者出院后6 个月期间的抑郁发生率。因此，临床工作者应当关注急性期脑卒中住院患者的心理健康，早期筛查并及时诊治卒中后抑郁，同时帮助患者重建健康信念，以降低卒中后抑郁对脑卒中患者康复的负面影响。

3.3 急性期缺血性脑卒中住院患者健康信念越高其抑郁程度越低

本研究探究了缺血性脑卒中住院患者健康信念和卒中后抑郁的相关关系，结果显示，健康信念和卒中后抑郁呈负相关（r=-0.234，P=0.001），即健康信念越高，患者抑郁程度越低，这与公众面对传染性疾病威胁时抑郁风险的研究结果一致［24］。脑卒中改变了患者原有的生活模式，患者对未来充满担忧和不确定感［25］。信念可以降低抑郁程度的原因，可能是有较强信念的人认为健康是动态的，可通过自身努力改变的，对健康结局有积极的期望，从而降低负面情绪［26］。因此，健康信念是改善急性期缺血性脑卒中患者抑郁症状的重要途径。

本研究发现，患者感知疾病的严重性与卒中后抑郁呈正相关（P=0.010）。以往的研究也发现［10］，抑郁患者倾向于放大疾病的严重性。这意味着当患者对疾病严重性有很强的信念时更有可能出现抑郁症状，这可能跟患者对疾病认识不足有关。脑卒中具有高致残率、高死亡率的特点［1］。脑卒中患者害怕疾病复发和死亡，而部分患者抱有宿命论的观点，认为脑卒中的病因难以控制，无法预防［27］。因此，临床工作者应向患者解释脑卒中的危险因素、治疗方式和预后，纠正患者错误的观念，减少患者对健康的担忧。本研究也发现，健康动力、感知健康行为益处的信念分别与卒中后抑郁呈负相关（P=0.003，P=0.010），提示患者的健康动力和感知健康行为益处的信念越强， 卒中后抑郁程度越低，这可能是因为患者认识到健康的重要性，并愿意付出努力改善健康状况，从而形成积极的心态；
同时感知健康行为的障碍维度得分与卒中后抑郁呈负相关（P＜0.001），因该维度为反向计分法，因此提示当患者感知健康行为的益处越多，障碍越少时，卒中后抑郁的程度越低。可能的原因是，当患者相信可以通过健康行为改善健康状况时，能以积极的心态应对压力，从而提升心理健康水平［28］。然而，抑郁的患者通常缺乏意志力，对健康行为的效果抱有消极态度，也容易被障碍分散注意力［29］。脑卒中是一种行为相关疾病，健康行为能降低脑卒中复发率［30］。因此，医护人员在进行健康行为宣教时，应着重强调健康行为的益处；
了解影响患者采取健康行为的障碍因素，与患者和家属共同商讨解决问题的措施，建立健全脑卒中患者诊疗信息共建共享、互联互通的机制，同时开发信息系统［31］，通过远程科学康复指导［32］，为患者提供高效服务，以降低卒中后抑郁的发生。

在本研究中，患者自我效能和感知疾病易感性与卒中后抑郁的相关性无统计学意义（P＞0.05）。感知疾病易感性反映了患者对脑卒中复发的看法［9］。此结果可能跟研究对象特点有关。本研究纳入的缺血性脑卒中患者处于急性期，患者正遭受身体不适和不同程度的功能损伤。本研究中38.83%（73/188）患者遭受轻度至重度残疾。在此时期，患者可能主要关注疾病治疗和身体功能康复，尚未担心将来可能存在的并发症。

本研究结果表明，急性期缺血性脑卒中住院患者卒中后抑郁的发生率较高，健康信念可影响卒中后抑郁程度。临床工作者应加强急性期缺血性脑卒中住院患者的健康信念教育， 增强患者健康动力，让患者感知健康行为的益处，协助患者降低影响其采取健康行为的障碍，以降低卒中后抑郁的发生。本研究为横断面研究，仅对两家三级甲等综合医院神经内科住院的急性期缺血性脑卒中患者健康信念和卒中后抑郁进行调查，研究结果具有一定的局限性。今后将扩大样本量，进行多中心的合作，更加深入探讨影响急性期缺血性脑卒中住院患者卒中后抑郁发生的因素。

［本文编辑：郑志惠］

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