郭玉，李胜云，魏薇，白冰
（郑州大学第一附属医院，河南郑州，450000）
随着医疗技术的发展，手术治疗的效果日渐凸显，越来越多的患者选择手术治疗，如何提高手术疗效和改善术后结局成为医护人员关注的重要问题。患者术前自我准备度是指患者在手术前对自我准备状况的评估，强调以患者报告为中心［1］。研究表明［2-4］，完善患者术前自我准备对提高手术疗效和手术结果具有积极作用，术前自我报告准备良好的患者术后满意度和生活质量更高，报告自己未做好术前准备的患者自我感知术后经历了较为明显的并发症，治疗依从性和治疗结果都有所下降。鉴于此，在手术前，从患者角度出发，了解其准备水平并根据准备情况进行针对性的干预和指导非常重要。国外已有相关工具用来评估患者自我准备度［5-7］，但其在国内患者中的适用性尚未得到验证。国内对于患者术前自我准备度的关注不够，对患者术前准备是否充分多是从医护人员角度进行评估，忽略了患者自身的反馈，相应评估工具研究也较少［1］，仅有胡晋平［8］编制的眼科患者手术自我准备度测评问卷。因此，我国亟需开发本土化、普适性和特异性的择期手术患者术前自我准备度测评工具。本研究编制了择期手术患者术前自我准备度量表，并进行了信效度检验，旨在为评估患者术前自我准备度提供工具，使医护人员能够了解患者自身准备水平并进行针对性的干预，从而减轻患者手术应激，提高患者手术应对水平，最终达到改善手术治疗效果及提高患者满意度的目的。
1.1 成立研究小组
研究小组共7 名成员，包括2 名外科护士长，2名临床护士，1 名外科医生，2 名护理学硕士研究生。临床护士和学生负责查阅文献、访谈、拟定量表条目池、发放和回收专家函询问卷以及调查问卷、资料整理与分析等；
护士长和外科医生负责修订量表条目池以及遴选函询专家等。
1.2 构建量表条目池
1.2.1 理论基础 以W·MISCHEL 提出的认知-情感系统理论 （cognitive-affective system theory of personality，CAPS）［9］以及知信行理论（knowledge，attitude/belief，practice，KAP）［10］为指导。认知-情感系统理论认为，个体是理性和感性相结合的复杂综合体，个体遇到的事件会与其个性系统中复杂的认知-情感单元发生交互作用，最终决定个体的行为［9］。知信行理论将人行为的改变分为获取知识、产生信念和形成行为3 个连续过程，人们通过学习获得相关知识和技能，形成积极的态度和正确的信念，最终促进健康行为的产生［10］。本研究基于上述理论，初步拟定量表维度包括知识、情感和行为3 个方面。
1.2.2 条目池来源
1.2.2.1 文献研究法 在中国知网、万方数据、维普、PubMed、Embase、Web of Science 等数据库检索关于患者进行手术或其他医疗干预前的准备度及准备度测评工具以及患者术前需求等相关文献，检索时间为自建库至2021年7月。逐层阅读文献题目、摘要和全文筛选文献，最终纳入：患者术前需求［11-13］、患者术前自我准备度综述［1］、患者自我准备度测评工具［5-8，14］及相应系统评价［15］等文献，对上述文献进行分析整合，借鉴相关准备度测评工具条目，经研究小组讨论，初步拟定量表条目池，包括知识、情感和行为3 个维度共32 个条目。
1.2.2.2 半结构访谈 采取目的抽样法，于2021年7月至8月， 选取在某三级甲等综合医院住院行择期手术患者14 例为研究对象进行访谈。访谈提纲：①您现在有什么感受或体验？②关于手术，您想要了解什么信息？③关于手术，您希望得到哪些帮助？④您知道采取哪些行为对手术治疗和术后恢复有好处吗？ ⑤关于手术，您觉得自己准备好了吗（如果没有准备好， 引导患者回答还有哪些方面没有准备好）？采用Colaizzi 7 步分析法［16］进行分析、编码、汇集，提炼出“信息需求”“情感需求”“照护需求”“行为指导需求”4 个主题，丰富条目池。最终形成了包括35 个条目的择期手术患者术前自我准备度量表。
1.3 专家咨询
2021年8月至10月通过现场或邮件的方式进行专家函询。专家纳入标准：①从事临床外科医学和护理学专家、量表编制和心理学专家，工作时间≥10年；
②本科及以上学历；
③副高及以上职称；
④自愿参与本研究。最终选定16 名专家，包括外科护理管理者3 名，外科临床护理专家6 名，外科临床医生5名，护理心理学专家1 名，量表编制专家1 名。年龄35～54（45.94±5.63）岁；
工作年限10～31（20.75±6.75）年；
本科8 名，硕士5 名，博士3 名；
副高10 名，正高6 名。专家采用Likert 5 级评分法对量表初始条目的重要性进行评分，从“很不重要”至“非常重要”分别计1～5 分。以条目重要性评分均数≥4.00，变异系数≤0.25 为条目纳入标准［17］，并结合专家意见和建议对量表条目进行增减、删减和修改，形成初始版量表包括3 个维度，30 个条目。
1.4 预调查
采用便利抽样法，选取15 例择期手术患者进行调查，以检验量表条目的可读性，并收集患者对量表条目表述的意见，进行相应调整或修改。问卷填写时间为5～10min。
1.5 量表的信效度检验
1.5.1 研究对象 采用便利抽样法，于2021年11月到2022年3月，选取河南省某三级甲等综合医院择期手术患者作为研究对象。纳入标准：①择期手术的患者；
②患者知晓自己病情；
③意识清楚，有较好的阅读和理解能力；
④知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①合并其他严重疾病，如心力衰竭、慢性肾功能衰竭等；
②存在精神或智力、认知功能障碍。根据因子分析时所需样本量为量表条目数的5～10 倍［18］来计算样本量。本研究初始量表包含30 个条目，考虑10%的失访率，所需样本量为165～330 例。本研究选择236 例患者，符合样本量需求。
1.5.2 研究工具 采用问卷调查法，包括以下内容:①患者一般资料；
②择期手术患者术前自我准备度量表临床测试版。量表共30 个条目，采用Likert 5级评分法，知识维度从“完全不知道”到“完全知道”分别计1～5 分；
情感维度和行为维度从“完全不符合”到“完全符合”分别计1～5 分。
1.5.3 资料收集方法 采用面对面形式发放问卷，发放问卷时采用统一指导语向患者说明调查目的以及填写注意事项等，填写完成后调查人员现场检查并当场收回，及时补充改正漏填、错填或多填的项目。共发放问卷260 份，将作答不完整、作答前后矛盾或呈规律作答的问卷视为无效问卷，最终回收有效问卷236 份，有效回收率为90.77%。
1.5.4 统计学方法
1.5.4.1 项目分析 采用SPSS 26.0 软件进行统计分析，根据项目分析方法的标准进行条目筛选，筛选标准如下：①相关系数法：删除与总量表相关系数＜0.3 及未达到显著水平的条目［19］。②内部一致性系数法：若某条目删除后，量表的Cronbach α 系数明显提升，考虑删除该条目［20］。③临界比值法：按总分将所得数据分为高分组（前27%）和低分组（后27%），进行独立样本t 检验，比较两组间各条目得分差异，删除差异无统计学意义条目［21］。
1.5.4.2 信度效度检验 ①内容效度：根据第2 轮专家评价结果计算各条目及总量表的内容效度指数（content validity index，CVI）。②结构效度：运用探索性因子分析评价量表结构效度。采用Bartlett 球形检验、KMO 检验判断是否适合进行因子分析，采取主成分分析法和方差最大化正交旋转法，以特征值＞1 为标准提取公因子，结合碎石图确定公因子数，以因子载荷≥0.4，公因子累计方差贡献率＞50%为标准［22］，结合专家意见和临床实际，确定量表结构。③信度检验：计算总量表及各维度的Cronbach α 系数和折半信度。
2.1 专家函询结果
专家积极性采用专家函询问卷有效回收率表示，2 轮函询有效问卷回收率均为100.00%，说明专家积极程度良好。2 轮专家的判断依据系数分别为0.975 和0.981，熟悉程度系数分别为0.863 和0.900，权威系数分别为0.919 和0.941；
2 轮函询的肯德尔和谐系数分别为0.335、0.337（均P＜0.001）。
第1 轮函询结果显示，条目重要性评分为3.38～4.88，变异系数为0.07～0.26，根据条目筛选标准（重要性评分均数≥4.00，变异系数≤0.25），结合专家建议与意见，经研究小组讨论，共删除6 个条目、合并4 个条目、增加3 个条目、修改7 个条目。删除条目如：“关于手术如果有任何问题我知道可以找谁”；
合并条目如：将“我可以尽可能多的和医护人员讨论我对疾病的担忧”和“我可以问医护人员我一直在想的问题”合并为“当我有担忧的或者想知道的问题时，我可以随时询问医护人员”；
增加条目如：“我知道麻醉的方式（比如吸入麻醉、静脉麻醉、局部浸润麻醉或其他？）”；
修改条目如：将“选择手术治疗是我经过深思熟虑后的决定”修改为“接受手术治疗是我和我的家人经过深思熟虑后的决定”。
第2 轮函询结果显示，条目重要性评分为4.13～4.94，变异系数为0.05～0.16。将“我会在术后采取更加健康的饮食方式”修改为“我会在术后采取更加健康的生活方式（比如规律作息、适当运动、戒烟限酒、合理膳食等）”。两轮专家函询后，最终形成的量表包括3 个维度，30 个条目。
2.2 量表信效度检验结果
2.2.1 研究对象的一般资料 本研究共调查了236例择期手术患者， 男117 例 （49.57%）， 女119 例（50.42%），年龄19～74（49.43±13.47）岁；
已婚225 例（95.34%），未婚、离异或丧偶11 例（4.66%）；
文化程度为小学及以下51 例（21.61%），初中106 例（44.92%），高中或中专44 例（18.64%），大专及以上35 例（14.83%）；
付费方式为医保219 例（92.79%），自费17 例（7.20%）。
2.2.2 项目分析结果 结果显示，各条目与总量表的相关系数为0.146～0.872，有4 个条目评分与量表总分的相关性差异无统计学意义（均P＞0.05），符合删除标准；
临界比值法结果显示，有3 个条目高低分组得分比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），符合删除标准；
内部一致性系数法结果显示，删除量表中的任一条目均不能使总量表Cronbach α 系数上升。结合以上3 种项目分析方法，共删除4 个条目，最终保留26 个条目。
2.2.3 效度分析结果
2.2.3.1 结构效度 本研究量表经过项目分析后，对保留的26 个条目进行探索性因子分析。Bartlett球形检验χ2值为950.592（P＜0.001），KMO 值为0.808，说明适合因子分析［23］。采用主成分分析法提取特征值大于1 的因子，并通过正交旋转中的最大方差法提取因子负荷，第1 轮探索性因子分析结果显示，有6个公因子特征值＞1，累计方差贡献率为65.749%。但有2 个条目因子载荷值＜0.4，因子归类不当，经课题组讨论并结合临床实际情况，决定删除这2 个条目。将剩余的24 个条目再次进行探索性因子分析，KMO 值为0.802，Bartlett 球形检验χ2值866.194（P＜0.001），适合因子分析，根据碎石图（见图1）提取出3 个公因子，3 个因子累计方差贡献率为52.606%，条目1 和条目3 具有多重因子负荷，经专家小组讨论，对这两个条目予以保留，并将其归属于载荷值高的维度。最终正式量表共24 个条目，其中知识维度包含13 个条目，情感维度包含6 个条目，行为维度包含5 个条目，见表1。
图1 碎石图
表1 择期手术患者术前自我准备度量表探索性因子载荷矩阵
（续表1）
2.2.3.2 内容效度 量表总的内容效度指数（S-CVI）为0.992，各条目内容效度指数（I-CVI）为0.875～1.000。
2.2.4 信度分析结果 总量表的Cronbach α 系数为0.907，各维度Cronbach α 系数分别为0.906、0.784、0.680。量表的Spearman-Brown 折半信度系数为0.748。
3.1 研制择期手术患者术前自我准备度量表的必要性
术前患者自我准备对提高手术疗效具有积极的作用。如果患者对手术相关知识不了解，对手术流程不熟悉，不仅容易出现焦虑、恐惧等负面情绪，而且还会影响围术期的治疗和护理配合度，进而影响手术的预后。另外，在手术前，教育者多注重完成宣教任务，却忽略了对宣教效果进行评估和反馈，以了解患者对教育内容的理解与掌握情况，即教育信息呈单向传递［24］，这可能会对术前患者将采取的行为产生影响。因此，编制患者术前自我准备度量表从患者角度来评估其对手术的了解和准备水平十分重要。近年来，国外学者开始关注术前患者自我准备度的重要性并开发了相关工具［5-7］，但国内学者对此关注较少，鲜见工具的开发和验证［1］。本研究研制择期患者术前自我准备度量表，对患者术前准备度进行评估，了解其在知识、情感和行为方面对手术的准备水平，为医护人员开展针对性的健康宣教和相关干预等提供重要依据，帮助患者以更好的状态去面对手术，进而达到改善手术疗效和预后及提高患者手术满意度的效果。
3.2 择期手术患者术前自我准备度量表具有较好的效度
效度是指所采用的的测量工具能够准确、真实的反映所要测量问题的程度。本研究采用内容效度和结构效度对量表进行效度检验。内容效度是指量表条目对有关内容或行为取样的适当程度。统计学要求总体量表内容效度指数（S-CVI）≥0.90，条目内容效度指数（I-CVI）≥0.78［18］，通常采用专家小组评审的方式对量表内容效度进行评价。本研究经过2轮专家函询后，量表内容效度指数为0.992，各条目水平的内容效度指数0.875～1.000，表明专家对量表内容认可度较高，量表内容效度良好。
结构效度是指量表所测得结果与设计该量表时所依据的理论之间的符合程度［22］。探索性因子分析提取的公因子累计方差贡献率＞50%，且每个条目在相应公因子上的载荷量＞0.4， 代表量表具有较好的结构效度。本研究探索性因子分析结果显示， 量表24 个条目在其归属的公因子上因子载荷均＞0.4 并高于其他因子载荷值，共提取3 个公因子，累计方差贡献率为52.606%， 且维度及条目归属与所依据的理论基本相符，表明量表结构效度良好。
3.3 择期手术患者术前自我准备度量表具有较好的信度
信度是指量表所测得结果的一致性、 稳定性和可靠性。本研究采用Cronbach α 系数和折半信度对量表信度进行检验。统计学要求一份可靠的量表需要量表总的Cronbach α 系数≥0.80， 各维度Cronbach α 系数≥0.60［25］。本研究量表总的Cronbach α系数为0.907，各维度Cronbach α 系数分别为0.906、0.784、0.680，表明量表内部一致性较好。一般认为，量表折半信度应≥0.70［25］。本研究量表的折半信度为0.748，表明量表具有较好的内部关联性。综上，本研究编制的量表信度良好，具有较好的内部一致性和可靠性。
3.4 研究局限性
由于时间、人力资源等因素，本研究仅局限于1所三级甲等综合医院，后续将考虑开展多中心、大样本的调查，进一步修订完善量表的内容，增加其普适性。
本研究编制的择期手术患者术前自我准备度量表，具有良好的科学性和信效度。量表可以为医护人员从知识、情感和行为3 个方面全面了解择期手术患者术前自我准备水平，继而实施个性化的健康教育和干预措施，提高患者手术适应力，从而达到改善手术治疗效果的目的。
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