火针联合卤米松乳膏治疗稳定期白癜风患者的疗效观察及对CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平的影响

汤楠，温伟伦，黄昌锦，蔡兰花，吴艳华

广州市红十字会医院，广东 广州 510220

白癜风是一种常见的色素脱失性皮肤病，其特征在于黑素细胞的选择性丢失，进而导致皮肤受影响区域的色素减退。发病与遗传、环境因素代谢、氧化应激和细胞分离异常等有关[1]。该病可严重损害患者容貌外观，妨碍工作、学习、婚恋、社交等正常活动，给患者带来沉重的精神和经济负担，甚至可能发展成为心身性疾病，影响家庭和睦[2]。世界人群白癜风发病率为0.5%～2%，中国人群患病率约为0.1%～2%，且呈逐年上升趋势[3]。因此，白癜风的治疗受到广大患者的重视。目前，白癜风治疗方案主要有外用糖皮质激素、外用钙调磷酸酶抑制剂、光疗、系统治疗、手术治疗、遮盖疗法等[4]，可是单纯的西医方法存在许多不良反应，在临床应用上受到一定限制。卤米松乳膏是白癜风局部外用的常用激素，但单一长期外用卤米松乳膏会出现副作用多、疗效慢等问题，因此，寻求中西医结合治疗是新的趋势和方向。火针疗法是中医外治特色疗法，用于白癜风治疗疗效确切，不良反应减少，治疗时间缩短，且患者耐受程度高[5]。因此，我科采用火针联合卤米松乳膏治疗稳定期白癜风30例，获得较好疗效。

1.1 研究对象

诊断标准：参照中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组编写的《白癜风诊疗共识(2018版)》[6]中的诊断标准：①白癜风疾病活动度评分为0；
②临床特征：白斑呈瓷白色，边缘清晰或色素沉着；
③无同形反应(≥1年)；
④Wood灯：皮损颜色呈白色，边界清晰，Wood灯下皮损面积≤目测面积。以上4条符合至少两条即可诊断为稳定期。

纳入标准：①符合诊断标准；
②年龄18～65岁；
③具有完全民事行为能力；

④自愿参加临床试验，能理解和签署知情同意书者。

排除标准：①眼周、外阴、唇部白癜风患者；
②有严重心、脑、血管疾病，糖尿病血糖控制欠佳，恶性肿瘤，传染性疾病者；
③有出血倾向者或治疗部位有皮肤破损或感染者；
④孕妇和哺乳期妇女；
⑤有痛性休克、晕针病史者。

1.2 治疗方法

对照组采用卤米松乳膏(批准文号：H20150604)治疗，根据患者白斑的范围和皮损面积大小，药膏用量按照指尖单位(FTU)使用，涂抹在患处，并稍用力按摩，均匀涂抹直至皮肤吸收。1次/d，连续治疗2周再停药1周，共治疗3个月。试验组在外用卤米松乳膏的基础上，加用火针治疗。操作方法：采用0.4 mm×40 mm钨钢火针，先在患者治疗部位涂以一层薄薄的麻油，在酒精灯上将针体与针尖烧红直至发白，采取3点散刺法(每次烧针点刺3下，呈三角形分布，针间距约2 mm)快速针刺皮损部位，深度约0.1 mm，以不透皮为度，针刺后外涂卤米松乳膏，隔天治疗1次，每周治疗3次，共治疗3个月。

1.3 观察指标

比较两组患者治疗前后的VASI评分、总有效率以及不良反应发生率。皮损面积采用格子计数法进行计算，疗效判定标准为: 痊愈：复色率达到90%～100%; 显效:复色率51%～89%; 有效:复色率26%～50%; 无效: 复色率≤25%。总有效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%[7]。同时治疗前后用紫色EDTA抗凝管采集患者静脉血2 mL，采血后标本上下轻轻混匀，颠倒5～8次送检。通过流式细胞仪检测2组患者治疗前后T淋巴细胞亚群水平。

1.4 统计学处理

2.1 两组VASI评分比较

治疗前,两组患者的VASI评分对比无显著差异(P>0.05)。治疗后，试验组VASI评分明显低于对照组(t=4.60,P<0.01，表1)。

表1 两组治疗前后VASI评分比较 (mean±SD)Table 1 Comparison of VASI scores between the two groups before and after the treatment (mean±SD)

2.2 两组总有效率及不良反应比较

表2 两组总有效率比较 (例)Table 2 Comparison of the total effective rate between the two groups (Case)

2.3 T淋巴细胞亚群水平比较

两组患者治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较治疗前升高，CD8+有所下降，组内和治疗后两组间差异均有统计学意义(P<0.05，表3)。

火针属于中医外治疗法，是将针烧红后快速刺入皮肤以治疗疾病的方法。火针具有“引火助阳”之功，针体将火热通过腧穴和经脉直接导入人体，达到温经散寒、补益阳气、调和气血、祛风除湿、扶正祛邪，使局部气血畅通，从而达到治疗白癜风的作用[7]。火针的温热刺激，起到温针灸的

图1 两组患者治疗前后临床图片Figure 1 Clinical pictures of the two groups before and after the treatment.

表3 T淋巴细胞亚群水平变化比较 (mean±SD,%)Table 3 Comparison of the changes in T lymphocyte subsets (mean±SD,%)

作用，其刺激皮损局部或穴位，能疏通经络、调和气血，使局部气血畅通，并“引火助阳”，增加人体阳气，扶助正气，激发经气，调节脏腑，使经络通，气血行，并可开腠理，从而扶正祛邪[8]。现代研究发现，火针具有改善血液循环、激活酪氨酸酶活性、促进黑色素生成的作用；
对火针治疗白癜风皮损处黑素细胞检测发现，黑素细胞活跃率在火针组明显升高，动物试验发现火针可通过Wnt/β-catenin信号促进毛囊黑素干细胞增殖分化，并下调趋化因子CXCL12及其受体CXCR4，抑制T细胞和抗原呈递细胞对皮肤的浸润，阻止黑素细胞的破坏，调节局部免疫细胞活性，增加表皮黑素细胞数量，促进白癜风小鼠皮肤复色，从而达到治疗白癜风的目的[9-10]。因此，为了提高临床疗效，缩短白癜风患者治疗疗程，进一步明确火针的作用机理，本研究采用随机对照试验，发现火针联合卤米松乳膏治疗稳定期白癜风的有效率明显高于单独外用卤米松乳膏组，且暂未发现不良反应，这与之前研究结果相符。通过对白癜风患者T淋巴细胞亚群的检测，提示火针有可能是通过调节CD4+、CD8+等T淋巴细胞比率从而达到治疗白癜风的作用。

众所周知，白癜风是一种慢性炎症性皮肤疾病，其特征是表皮黑素细胞丢失，从而导致皮肤出现斑片状白色脱失斑。其发病机制涉及多种复杂因素，包括先天性和适应性免疫反应的失调[11]。白癜风患者黑素细胞表面特异性抗原使得CD4+T细胞和CD8+T细胞的增殖活化增加，通过分泌细胞因子、调节其他免疫细胞的增殖活化、诱导黑素细胞凋亡等途径杀伤黑素细胞[12]。CD8+T细胞会对黑素细胞自身抗原发挥细胞毒性作用，导致自身耐受功能障碍，自身反应性T细胞数量和活性增加，增强T细胞对黑素细胞的免疫反应，加剧黑素细胞的破坏和凋亡[13]。白癜风患者皮损处可见大量的CD8+T细胞浸润[14]，CD8+T细胞在黑素细胞损伤和CLA+T细胞之间起重要的连接作用[15]，穿孔蛋白和粒酶-B表达增加，这些结果表明自身反应的CD8+CLA+T细胞对白癜风黑素细胞起损害作用[16]。辅助性T细胞在维持免疫耐受及抑制各种细胞功能包括T细胞繁殖等功能中起至关重要的作用[17]。由此可见，CD4+、CD8+在白癜风发病中起重要作用，调节CD4+、CD8+免疫细胞可起到治疗白癜风的作用。本研究发现，火针可提高白癜风患者CD4+细胞水平、降低CD8+细胞水平，进而提高了CD4+/CD8+，提示火针可调节机体免疫功能，但是火针如何通过调节T淋巴细胞诱导黑素细胞或黑素生成尚未明确。因此，本研究在后续将采用小鼠白癜风模型对T淋巴细胞与黑素细胞或黑素合成之间的联系进行研究。

综上所述，火针联合卤米松乳膏治疗白癜风可提高临床疗效，缩短治疗周期，不良反应少，安全性高，值得在临床推广，但火针调控CD4+、CD8+等免疫细胞的具体机制尚有待深入研究。

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