肖松，王凤雄，黄平，汪小婷
厦门市第三医院手足外科，福建厦门 361100
跟骨骨折的发生主要是高能量创伤导致的，会严重影响患者的健康。统计表明，在所有的跟骨骨折中，大约有70%的患者属于跟骨关节内骨折，由于跟骨的解剖结构特殊、病理解剖复杂，故治疗效果一直不甚理想，预后较差，目前仍是创伤骨科的一个棘手问题。自20世纪70年代以来，手术治疗跟骨骨折逐渐增加，治疗效果较前有很大程度改善，很多临床研究者认为通过选择跗骨窦入路开展跟骨关节内骨折切开复位内固定术能够获得更佳的治疗效果，与此同时，临床对于选择钢板内固定与螺钉内固定则存在着争议[1-3]。为此，本文随机选取2018年1月—2021年12月期间厦门市第三医院收治的40例跟骨关节内骨折患者，对跗骨窦切口微创钢板内固定与螺钉内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效进行了研究，现报道如下。
1.1 一般资料
随机选取本院收治的40例跟骨关节内骨折患者，依据患者的内固定方式将其分为研究组（20例）和参考组（20例），两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。患者均知情同意且本研究经过医院医学伦理委员会批准。
表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：患者存在明显的跟骨关节内骨折移位，且移位距离在2 mm以上；
患者的年龄在18岁以上；
患者的骨折类型均为闭合性；
患者能够配合术后随访或按时复查；
患者在本次手术期间选择跗骨窦入路。排除标准：患者无法耐受本次手术或不愿意参与本次调查；
患者存在交流障碍或精神障碍；
患者存在影像学资料缺失。
1.3 方法
所有患者均选择跗骨窦入路，无论单侧、双侧手术体位均为俯卧，常规将止血带固定于患者大腿近端，手术切口自外踝尖端朝向第四跖骨底基部，保护患者软组织的同时进一步实施深层解剖，充分暴露距下关节后查看移位的后关节面情况，按照规范操作在达到跟骨体及关节面解剖复位后应用克氏针进行暂时固定，借助于C型臂机对跟骨长宽高及关节面平整度进行确认。见图1、图2。
图1 患者，41岁男性，高处坠落伤致右跟骨骨折，其中a：术前跟骨侧位X线片；
b、c：术后跟骨轴位及侧位X线片；
d、e：跟骨的跗骨窦入路的手术切口，分别为术中暴露图Figure 1 Patients, 41-year-old male with right calcaneal fracture caused by falling injury from a high place, a: preoperative lateral X-ray film of calcaneal; b,c: axial and lateral X-ray films of calcaneus after operation; d,e: The surgical incision of tarsal sinus approach of calcaneus, which is the exposure map during operation and the wound healing after operation
图2 患者，46岁男性，高处坠落伤致左跟骨骨折，其中a、b：术前跟骨侧位及跟骨轴位X线片；
c：术后跟骨侧位X线片；
d：跟骨跗骨窦入路的手术切口，显示术后切口愈合情况Figure 2 Patients, 46-year-old male with left calcaneal fracture caused by falling injury from a high place.a,b:X-ray films of lateral and axial calcaneal bone before operation; c:Lateral X-ray film of calcaneus after operation; d:The surgical incision of the calcaneal tarsal sinus approach shows the healing of the incision after operation
研究组患者采用螺丝固定，医师在明确骨折位置后将规格为5.0的全螺纹空心螺钉固定患者内外侧壁，可根据具体情况选择置入数量，再根据后关节面骨块大小朝载距突方向或内侧壁置入3.5～4.0 mm的全螺纹空心螺钉，完成手术后常规为患者放置引流管。
参考组采用钢板固定，钢板固定的具体方法为：复位后向载距突方向置入全螺纹螺钉固定后关节面，再在患者跟骨的外侧壁上插入跟骨微创锁定钢板，依次将长度适宜的锁定螺钉植入，并通过X线透视明确钢板放置位置以及的复位情况，完成手术后常规为患者放置引流管。
1.4 观察指标
①比较两组手术前后跟骨Gissane角和Bohler角改善情况[4]。
②比较两组护理前后生活质量评分。通过简易生活质量表（Mos 36-item Short Form Health Survey, SF-36）[5]进行评估，包括：躯体疼痛、精神健康、生理功能、情感职能、生理职能，单项分值为0～100分，分值越高表示生活质量越高。
③比较两组平均手术时间、住院时间、疼痛评分、平均住院费用，疼痛评分根据视觉模拟分析法[6]进行评估，总分10分，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。
④比较两组并发症发生率、植入物取出率[7]。
1.5 统计方法
采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，进行t检验；
计数资料以[n(%)]表示，进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者手术前后跟骨Gissane角和Bohler角改善情况比较
两组手术前后跟骨Gissane角和Bohler角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 两组患者手术前后跟骨Gissane角和Bohler角改善情况比较[(±s)，°]Table 2 Comparison of the improvement of Gissane Angle and Bohler Angle of calcaneal bone between the two groups before and after operation[(±s)，°]
表2 两组患者手术前后跟骨Gissane角和Bohler角改善情况比较[(±s)，°]Table 2 Comparison of the improvement of Gissane Angle and Bohler Angle of calcaneal bone between the two groups before and after operation[(±s)，°]
注：与同组手术前比较，*P＜0.05
组别研究组（n=20）参考组（n=20）t值P值Gissane角手术前113.44±11.37 113.48±11.41 0.011 0.991手术后（123.56±12.51）*（123.49±12.09）*0.017 0.986 Bohler角手术前13.73±1.22 13.81±1.26 0.204 0.839手术后（34.09±3.43）*（33.31±3.37）*0.725 0.473
2.2 两组患者手术前后生活质量评分比较
两组手术后生活质量评分均高于手术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；
两组手术后生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。
表3 两组患者手术前后生活质量评分比较[(±s)，分]Table 3 Comparison of quality of life scores between the two groups before and after operation[(±s)，points]
表3 两组患者手术前后生活质量评分比较[(±s)，分]Table 3 Comparison of quality of life scores between the two groups before and after operation[(±s)，points]
注：与同组手术前比较，*P＜0.05
组别研究组（n=20）参考组（n=20）t值P值躯体疼痛手术前51.18±2.56 51.26±2.53 0.099 0.921手术后（85.64±3.35）*（85.49±3.33）*0.142 0.888精神健康手术前39.51±2.37 39.49±2.35 0.027 0.979手术后（78.54±3.31）*（78.56±3.28）*0.019 0.985生理功能手术前42.77±2.55 42.75±2.57 0.025 0.980手术后（85.71±4.44）*（85.74±4.42）*0.021 0.983情感职能手术前45.72±2.37 45.75±2.34 0.040 0.968手术后（87.45±3.62）*（87.43±3.65）*0.017 0.986生理职能手术前44.57±2.53 44.53±2.58 0.049 0.961手术后（86.18±4.57）*（86.24±4.53）*0.042 0.967
2.3 两组患者并发症发生率和植入物取出率比较
两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
研究组植入物取出率明显低于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组患者并发症发生率和植入物取出率比较[n(%)]Table 4 Comparison of complication rate and implant removal rate between the two groups of patients[n(%)]
2.4 两组患者各手术指标比较
研究组平均手术时间、住院时间、疼痛评分与参考组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
研究组平均住院费用明显低于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。
表5 两组患者各手术指标比较(±s)Table 5 Comparison of surgical indexes between the two groups(±s)
表5 两组患者各手术指标比较(±s)Table 5 Comparison of surgical indexes between the two groups(±s)
组别研究组（n=20）参考组（n=20）t值P值手术时间（min）55.34±4.06 55.32±4.07 0.014 0.988住院时间（d）8.37±1.08 8.51±1.10 0.406 0.687疼痛评分（mg/L）7.47±1.06 7.78±1.18 0.804 0.388平均住院费用（元）2 140.52±180.13 4 452.80±220.18 36.351＜0.001
随着跟骨微创理念逐步普及，目前临床上对于手术治疗跟骨关节内骨折，越来越多医师选择跗骨窦入路，其最大的优势是在软组织有限切开情况下病变部位能够得到较为充分的暴露，同时距下关节后关节面能在直视下获得更为精确的复位，与传统L形外侧切口相比大大降低了软组织并发症的发生概率。越来越多术者通过跗骨窦入路采用钢板内固定方式治疗跟骨关节内骨折获得良好的临床效果[8-9]。
崔志元等[10]表明，经跗骨窦入路复位微创内固定术后效果满意，能够将术间并发症发生率控制在12.0%左右，显著减少了的术后并发症。本组中采用螺钉固定的研究组并发症发生率为10.00%，与以上结论相符，而本次研究中采用钢板固定的参考组并发症发生率为15.00%，组间并发症发生率虽然略有差异，但差异无统计学意义（P＞0.05），分析其原因可能与本次所选病例数较少有关。同时，本次研究中两组患者在手术之后Bohler和Gissane的角度均得到了显著提升（P＜0.05），与以上报道结论相符[11]。同时，本次研究中两组患者疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），分析其原因为，跗骨窦切口手术操作软组织损伤小，另一方面则是其距下关节活动范围比在延长外侧入路方法中的更高[12-14]。
张飞等[15]表明，如果患者跟骨关节内骨折类型不是粉碎性，则采用螺钉固定的操作更为简单，两种内固定法在生物力学上则基本相近；
在实际的跟骨关节内骨折中，需根据骨折分类的形态学特征去帮助手术医师更好的选择内固定方法[16]。对于跟骨关节内骨折钢板固定是比较普遍的选择，一些医师会根据经济成本和操作熟悉程度而选择螺钉，但如果患者的骨折类型为严重的塌陷型骨折，特别是跟骨内侧壁的粉碎骨折则适宜选择钢板固定，以获得更佳的稳定性，同时，钢板的植入物取出率要比螺钉的更高，由本研究数据也可以看出这一点[17-18]。由此可见，跗骨窦切口微创钢板内固定与螺钉内固定治疗各具优势，在固定效果方面相比无显著差异，而采用螺钉内固定治疗更能降低手术费用，降低植入物取出率，同时，在实际手术操作期间还需要结合患者的手术类型等具体情况综合选择。