邱招秀，李梅香，丁华，肖琳，黄早秀，易丽莉（于都县人民医院妇产科，江西 于都 342300）
妊娠物残留是人工流产、药物流产后常见并发症，指流产后胚胎或胎盘组织仍残留于子宫内，也可继发于自然流产、剖宫产术后。目前，人工流产及药物流产患者逐渐提高，流产后并发症不断出现，其中妊娠物残留人群有所增加。子宫内妊娠残留物被认为是导致宫腔粘连重要因素，常使患者出现月经量减少、不孕等不良事件，影响患者生活质量［1-2］。因此，采取有效措施彻底清除妊娠残留物至关重要。以往临床多通过传统刮宫术治疗子宫内妊娠残留物，虽然有一定效果，但盲目刮宫可能会使得残留物清除不全，损伤子宫内膜，影响患者生育功能［3-4］。此外，部分患者存在子宫后倾情况，导致刮宫术效果不理想。近年宫腔镜不断被用于临床中，宫腔镜电切术（HER）具有可视性强、创伤小、止血效果好等优势，定位准确，可有效清除残留妊娠组织，降低并发症风险［5-6］。鉴于此，本研究旨在探究HER治疗子宫内妊娠残留物的临床价值。报道如下。
1.1 一般资料选取2019年1月至2021年2月我院收治的60例子宫内妊娠残留物患者，根据治疗方式不同分为对照组和观察组各30例。对照组年龄23～47（32.35±3.47）岁；
残留物直径2.2～7.3（4.25±1.03）cm；
既往稽留流产次数＜2次25例、≥2次5例；
孕次1～4（2.11±0.51）次；
前次妊娠结局：流产12例、分娩18例；
既往人工流产次数：0次22例、1次5例、≥2次3例。观察组年龄22～45（31.92±3.28）岁；
残留物直径2.1～7.7（4.33±1.01）cm；
既往稽留流产次数＜2次27例、≥2次3例；
孕次1～4（2.133±0.48）次；
前次妊娠结局：流产11例、分娩19例；
既往人工流产次数：0次23例、1次4例、≥2次3例。两组一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准[审批号：2018年审（125号）]。
1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：①经病史、B超检查显示子宫内妊娠残留物；
②患者近1个月内未接受甾体类药物治疗；
③临床资料完整，包括本次研究所需资料；
④患者对病历资料的阅览知情同意。（2）排除标准：①合并子宫颈癌、卵巢癌等恶性肿瘤者；
②伴子宫内膜息肉者；
③凝血功能障碍者；
④伴泌尿系统严重感染性疾病者；
⑤伴心肺等重要脏器疾病者；
⑥合并血液系统或免疫系统疾病者。
1.3 方法全部患者术前2天均服用米非司酮（上海新华联制药有限公司，国药准字H10950202），4片/次，2次/天；
并于术前1天于宫颈处放置16号导尿管，将1片米索前列醇置于阴道后穹窿处。术前常规测定患者血压、血糖、血常规、心电图、分泌物等内容，超声提示子宫内妊娠残留物并收治入院。（1）对照组患者接受传统刮宫术治疗。术前开放静脉通路，行静脉麻醉，麻醉成功、患者意识丧失后，在床旁B超监视下，选用合适大小的刮匙，刮除子宫内妊娠残留物，负压吸引宫颈。（2）观察组患者接受HER治疗。叮嘱患者排空膀胱，取截石位，静脉麻醉成功后，常规消毒外阴及阴道，缓慢置入宫腔镜（日本Olympus提供的6.5 mm宫腔镜），在宫腔镜直视下，全面探查宫腔，查明宫颈深度，及子宫内妊娠残留物部位、是否合并宫内其他特殊情况等；
明确子宫位置，充分显露子宫颈，后对宫颈、阴道穹窿二次消毒；
将宫颈固定（宫颈钳），探针检查宫颈深度，并通过扩宫棒进行扩宫，膨宫压力维持在80～110 mmHg，灌注液为0.9%生理盐水，将导管内气体排空，置入宫腔镜探查宫腔情况，明确妊娠残留物具体位置，根据其大小与肌层关系，依次用电切镜将妊娠残留物切除，然后再次探查宫腔情况，若发现仍残留妊娠物，利用电切镜重复上述操作，直至妊娠残留物切除干净后退镜。若术中发现有宫腔粘连情况，先处理粘连。所有患者术后定期接受随访，方式主要为电话随访或门诊复查，询问患者术后恢复情况，再次妊娠情况，是否接受促排卵或人工授精等辅助生育治疗等情况。
1.4 临床观察指标（1）一次成功率：判定标准如下：术后复查，阴道流血在10天内干净，月经复潮在5～6周期间，术后2周经B超检查发现无妊娠物残留，则为手术一次成功。（2）手术及恢复指标：记录并比较两组手术时间、术中出血量、术后阴道出血、月经恢复正常及住院时间、血绒毛膜促性腺激素（hCG）恢复正常时间；
（3）并发症：比较两组再次妊娠物残留、子宫腔粘连、月经量减少、尿路感染等并发症发生情况。
1.5 统计学处理数据采用SPSS 25.0统计学软件进行处理。计量资料采用（±s）表示，采用非参数检；
计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验。P＜0.05示差异有统计学意义。
2.1 两组手术一次成功率比较对照组患者中，有24例手术一次成功，成功率为80.00%（24/30）；
观察组患者中，有28例手术一次成功，成功率为93.33%（28/30），两组手术一次成功率比较，差异无统计学意义（χ2=1.298，P=0.255）。
2.2 两组手术及恢复指标比较观察组术中出血量少于对照组，术后阴道出血时间、月经恢复正常时间、血hCG恢复正常时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
两组手术时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组手术及恢复指标比较（±s）
表1 两组手术及恢复指标比较（±s）
组别观察组对照组t P n 30 30手术时间（min）37.25±5.13 38.66±4.28 1.156 0.252术中出血量（ml）16.33±3.14 28.91±5.47 10.925 0.00术后阴道出血时间（d）6.21±1.54 9.92±1.68 8.916 0.00月经恢复正常时间（周）5.24±1.33 6.68±1.47 3.979 0.00住院时间（d）4.13±0.96 4.45±1.12 1.188 0.240血hCG恢复正常时间（d）7.15±1.82 10.19±1.96 6.225 0.00
2.3 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率为6.67%，低于对照组的30.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组并发症发生率比较[n(%)]
宫内妊娠物残留发病与多次剖宫产、感染等存在一定联系，多继发于流产、剖宫产等，患者常出现阴道不规则出血、腹痛等症状，影响患者今后生育功能［7-8］。传统治疗宫内妊娠物的手段主要为刮宫术，虽然可在一定程度上清除宫内妊娠物，但因宫壁粘连或植入，盲目刮宫可能会增加出血、宫腔粘连等并发症风险，甚至导致不孕，且该技术对医生要求高，过程中可能会损伤患者内膜组织，影响患者生活质量［9-10］。大部分宫内妊娠物残留患者处于生育期，在彻底清除妊娠残留物基础上，如何尽快恢复患者生育功能至关重要［11-12］。
随着医疗技术不断发展，宫腔镜因具有直观、准确、安全等优势被临床广泛应用，被认为是诊断宫内病变重要依据，近年逐渐被用于妊娠物残留治疗中［13］。HER在可视下取妊娠残留物，存在定位准确、取出快速且准确等优势，能够避免损伤子宫内膜，降低月经失调、宫腔粘连等并发症发生风险，利于促进患者术后恢复［14-15］。本研究将HER应用于宫内妊娠物残留中，结果显示，观察组术中出血量少于对照组，术后阴道出血时间、月经恢复正常时间均短于对照组，且观察组并发症发生率低于对照组，但两组手术时间、住院时间、手术一次成功率比无显著差异，结果表明，刮宫术、HER治疗子宫内妊娠残留物的手术一次成功率相当，但HER更利于减少术中出血量，促进月经恢复，降低并发症发生率。分析原因可能为，HER手术在宫腔镜直视下操作，利于提高可视性，尤其是对于残留组织较多、子宫粘连严重者优势更大，利于彻底清除妊娠物，缩短患者月经恢复正常时间［16-17］。此外，HER的可视化操作可避免术中因盲目刮宫对子宫内膜造成的损伤，降低宫腔粘连、感染等并发症，保留患者生育功能，促进患者术后恢复［18］。这也与王凤彦［19］的研究结果一致。电切术可对手术刀口进行迅速止血，减少术中出血量，促进患者子宫机能恢复，缩短术后阴道出血时间；
同时，HER可直观观察宫腔情况，检查是否仍残留妊娠物，避免过度刮宫对子宫造成的损伤，降低月经量减少发生，促进患者子宫恢复［20］。因此，建议今后临床在针对妊娠物残留患者治疗时，在HER和清宫术两种方法均适用前提下，应优先考虑应用HER进行治疗，以降低并发症风险，促进患者恢复。但本研究也有一定局限，如采用回顾性分析搜集病例资料，研究结果可能存在一定偏倚，今后仍需开展前瞻性、多中心研究以进一步证实HER治疗妊娠残留的价值。
综上所述，HER治疗子宫内妊娠残留物，可减少术中出血量，促进月经恢复，降低并发症发生率。
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