卒中相关睡眠障碍非药物管理的证据总结

方艳 孙欣悦 杨静萍 肖烨 温煌亮 陈丽玲 吴晓霞 黄敏芳 林蓉金

卒中相关睡眠障碍（Strokerelated Sleep Disorders，SSD）是指在卒中后首次出现或卒中前已有的睡眠障碍在卒中后持续存在或加重，并达到睡眠障碍诊断标准的一组临床综合征，包括卒中后睡眠障碍和卒中伴随睡眠障碍两种类型[1]。研究表明，超过50%的卒中患者存在睡眠障碍[2]。睡眠障碍不仅降低患者的身心健康水平和生活质量，还会对神经功能的康复产生不良影响[3]。目前，SSD治疗方法主要包括药物治疗和非药物治疗，由于非药物治疗具有依从性好、不良事件发生率低、可持续性强的优点，国内外已逐步加强对SSD非药物治疗的应用和研究。研究显示，音乐疗法、针刺疗法等非药物干预措施对卒中患者睡眠障碍有较好的疗效[4-5]，但这些干预措施分散在指南、系统评价和原始研究中，缺乏整合，不利于证据转化。而且在临床实践中，医护人员对SSD的认识和管理尚存在不足，缺乏系统的高质量证据进行指导。因此，本研究旨在通过总结国内外关于SSD非药物管理的证据，为临床医护人员制定SSD患者非药物管理方案提供参考。

1.1 证据纳入和排除标准

以PIPOST模式[6]构建本研究的证据纳入标准：研究对象为年龄≥ 18岁的脑卒中患者；
证据内容为涉及SSD患者非药物管理措施，如饮食运动、睡眠卫生管理、认知行为干预、中医理疗等；
应用证据的专业人员为临床医护人员；
结局指标包括与睡眠质量改善相关的指标；
证据可应用场所为医院；
证据类型包括指南、临床决策、推荐实践、证据总结、专家共识、系统评价。排除标准：发表语言为非中文或英文，内容信息不全，无法获取全文，质量评价低，重复发表或已被更新的文献。

1.2 检索策略

以“卒中/中风/脑血管意外/脑血管疾病/脑梗塞/脑梗死/脑出血/脑缺血”“睡眠/失眠/不寐”等为中文检索词，以“stroke/c erebrovas cu lar d isorders/c er ebr ovas c u l a r ac c ide nt/ apoplexy/cerebral infarction/cerebral hemorrhage”“sleep/insomnia/dyssomnias”等为英文检索词，检索BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Library、国际指南协作网、英国国家卫生与临床优化研究所、美国国立指南库、苏格兰院际间指南网、新西兰指南协作组、美国医疗保健研究与质量局、医脉通、AMED、CINAHL、Embase、PubMed、Web of Science、知网、万方、维普等数据库或网站，以及美国心脏与卒中协会网站、欧洲卒中组织网站、中国卒中中心联盟网站、美国睡眠医学会网站、中国睡眠研究会网站等。以中国知网为例，检索式如下：（卒中OR中风OR脑血管疾病OR脑血管意外OR脑梗死OR脑梗塞OR脑出血OR颅内栓塞OR颅内血栓形成OR脑缺血）AND（睡眠OR失眠OR不寐OR不得眠OR不得卧OR目不瞑OR嗜睡OR发作性睡病）AND（指南OR Meta分析OR系统评价OR荟萃分析OR元分析OR循证OR证据总结OR证据整合OR证据综合OR最佳实践OR共识)。检索时限为建库至2021年11月30日。

1.3 文献质量评价

纳入指南采用临床指南研究和评价工具AGREE Ⅱ[7]进行质量评价。对系统评价和专家共识使用JBI循证卫生保健中心相应的质量评价工具（2020）[8]进行评价。由于临床决策、推荐实践、证据总结属于循证6S金字塔中的专题证据汇总证据，其证据制定过程相似，因此采用证据总结质量评价工具（Critical Appraisal for Summaries of Evidence）[9]进行质量评价。

由4名具有循证专业知识的研究人员独立对纳入的指南进行质量评价。对纳入的其他文献类型由2名研究人员完成质量评价，当评价意见出现不一致时，由第3名研究人员参与评价讨论，直到达成一致意见。

1.4 证据汇总与推荐级别的确定

由2名研究人员分别对最终纳入的文献进行证据提取，对所有提取的内容进行讨论后形成证据汇总。对表达内容相同或互补的同主题证据进行合并，对独立的证据条目保留其原始表达，当证据存在冲突时，遵循高等级、高质量、新发表证据优先的原则。采用JBI证据预分级系统[10]确定证据等级。同时邀请专家对汇总的证据提出意见，并根据FAME原则对证据进行可用性评价以确定证据的推荐强度。

2.1 纳入文献情况

本研究初步检索得到文献9638篇，最 终 纳 入 文 献30篇[1，4-5，11-37]。文献筛选流程见图1，纳入文献的基本信息见表1。

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2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 指南和专家共识质量评价结果

本研究纳入的4篇指南[21，27，32，34]质量好，4篇指南的ICC均＞0．90，表明4名评价者间一致性良好，具体评价结果见表2。纳入的2篇专家共识[1，20]评价条目的结果均为“是”，整体质量较高。

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2.2.2 系统评价质量评价结果

本研究共纳入22篇系统评价[4-5，11-19，24-26，28-31，33，35-37]。其中，条目3“检索策略是否恰当”、条目5“采用的文献质量评价标准是否恰当”和条目7“提取资料时是否采取一定的措施减少误差”各有1篇文献[12，24，31]被评价为“不清楚”；
条目6“是否由两名或两名以上的评价者独立完成文献质量评价”有6篇文献[4，12-13，24，35，37]被评价为“不清楚”；
而条目9“是否评估了发表偏倚的可能性”有7篇文献[11，15，30-31，33，35-36]被评价为“否”；
条目11“提出的进一步研究方向是否恰当”仅1篇[24]被评价为“否”；
其余的文献及评价条目结果均为“是”。纳入的系统评价的方法学质量均较好。

2.2.3 专题证据汇总质量评价结果

本研究共纳入2篇专题证据汇总，其中1篇为临床决策[23]，1篇为推荐实践[22]，两篇文献质量均较好。Culebras[23]除条目3“评审是否清晰透明”和条目4“检索方法是否透明全面”为“部分是”，条目5“证据分级是否清晰”为“否”外，其余条目均为“是”；
Coutts等[22]除条目3为“部分是”，其余条目均为“是”。

2.3 专家论证结果

本研究采用专家小组会议的形式邀请了12名专家对提取汇总后的证据进行论证修改，专家分别从事神经内科、康复科、中医科、呼吸科、耳鼻喉科及睡眠领域工作，包括2名神经内科医生，2名康复科医生，1名呼吸科医生，1名中医科医生，1名耳鼻喉科医生，3名神经内科护士，1名康复科护士，1名呼吸科护士。其中，4名正高级职称，6名副高级职称，2名中级职称，均具有10年以上的工作经验。专家权威系数为0．75～1．00，平均专家权威系数为0．90，说明专家论证结果具有可靠性。根据专家意见对汇总证据进行修改、分类并确定推荐强度，最终对SSD非药物管理措施总结了18条证据，见表3。

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3.1 本证据总结有助于医护人员加强对SSD的识别和管理

研究表明睡眠障碍与卒中之间存在着相互影响的关系，睡眠障碍不仅是卒中发生的独立危险因素，也是卒中常见的并发症之一[3，21]。据报道，所有卒中患者均存在发生睡眠障碍的风险，SSD患病率约为20%～78%[38-40]，其机制可能与卒中损伤睡眠相关脑部解剖结构以及应激引起的神经递质和神经内分泌失衡相关[41-42]。研究证明，SSD在卒中患者疾病康复过程中的影响是多方面的，可导致患者出现疲劳、焦虑、抑郁等心理问题[43]，严重影响患者神经功能康复和生活质量，并增加卒中后的复发率和病死率[44-45]。因此，早期识别、及时治疗和管理SSD对改善卒中患者的症状和预后有着重要的意义[46]。医护人员作为患者主要的照护者和治疗者，应加强对SSD的认识和了解，将睡眠管理内容纳入卒中恢复治疗计划中。

本研究证据涉及组建多学科团队、早期筛查、睡眠卫生教育、心理行为治疗、中医与理疗、OSA治疗6个方面，可通过多种途径改善卒中患者的睡眠障碍。睡眠卫生教育可通过指导卒中患者的睡眠卫生知识和睡眠习惯，改变或排除其影响睡眠的不良因素[47]。认知行为治疗则通过患者的外在表现，分析其思维活动和应对疾病的策略，纠正错误的认知和行为，从而帮助患者建立健康正确的睡眠行为[47]。而针灸、耳穴贴压等中医非药物治疗可通过特定的方法刺激相应穴位，调整相应脏腑的功能，调和全身经脉腧穴的气血，以达到刺激和促进身体调节和康复，改善卒中患者睡眠情况的目的[11-12]。由于SSD具有不同的表现形式和危险因素，建议证据使用者组建多学科团队参与卒中患者睡眠障碍的全过程管理，评估患者对各项干预措施的接受程度，有针对性地选择证据以有效实施SSD的规范性管理，从而改善卒中患者预后。

3.2 本证据总结内容丰富，可有效推动证据向临床转化

非药物管理作为睡眠障碍的有效干预手段之一，管理形式多样，干预种类繁多。在此基础上本研究针对卒中人群进行相关睡眠障碍的非药物管理证据汇总，总结出的证据内容丰富，涉及音乐疗法、针灸、CPAP、口腔矫治器等。但在关于太极拳运动对卒中患者睡眠障碍影响方面，由于现有的高质量原始研究数量有限，本研究所纳入的文献证据[29，31]结论存在争议，无法有效论证太极拳运动在SSD患者中的有效性和安全性，仍有待进一步研究以获得准确结论。此外，因证据总结是对于卫生保健干预、活动相关证据的概要提炼且本研究纳入的文献大多数属于系统评价，因此本研究总结出的证据缺少具体的实践方案，不利于临床直接使用，导致理论与实践间仍然存在差距，但合理且规范化的证据汇总给临床实践提供了指导方向，有助于推动证据向临床转化。在使用本研究的证据时需要充分考虑患者的意愿，结合丰富的临床经验开展临床实践，而非笼统地套用证据。例如，“避免使用镇静催眠药物和肌肉松弛药物”，但是当患者烦躁不安时，使用药物获得的利可能大于弊；
“使用无创CPAP通气治疗卒中合并OSA患者”，存在成本较高、患者是否接受等问题。故在本研究的基础上需要因地制宜，因人而异，考虑风险、利弊、经济成本、所需资源、卫生服务水平或能力、患者意愿等因素开展临床实践，以实现个性化护理，达到精准施策的目的，有效推动证据向临床转化。

本研究总结了SSD非药物管理的证据，能够为临床护理实践提供一定的指导和参考。临床医护人员在证据转化应用的过程中应结合专业判断、患者需求及临床实际情景，综合考虑制定个性化管理方案。同时，在SSD患者评估的时机、频次及最佳评估工具的选择等方面的证据尚不充分，且部分证据在我国的适用性和推广性需要进一步研究，未来研究可根据我国国情构建安全、无创、有效的实施方案。

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