李凯庆 丁园 夏雪 孙远征，2
1.黑龙江中医药大学 哈尔滨 150040 2.黑龙江中医药大学附属第二医院
嗅觉障碍（olfactory dysfunction，OD）又称失嗅，是临床中一种较为常见的症状[1]，轻者嗅觉下降，香臭难辨；
重者嗅觉丧失，香臭不辨。西医认为，本病是由于嗅觉通路出现功能性或器质性病变，致使患者出现嗅觉功能异常甚至丧失。目前临床上对OD的治疗多采用维生素、激素短期口服，清除鼻腔阻塞性病灶，恢复鼻通气功能；
或三磷酸腺苷营养治疗及手术治疗等，其中手术治疗是针对药物治疗无效的慢性鼻-鼻窦炎所致OD疗效较好的方法[2]，但仍存在局限性，虽然可以改善患者的嗅觉功能，但术后的炎症反应会对初级嗅觉神经元和嗅觉神经上皮造成一定损害，且易合并其他并发症，高额的手术费用亦会加重患者经济负担[3]；
长期应用激素类药物会对嗅觉功能产生不利影响，甚至可产生较强的药物依赖性，对于停药或剂量变化的评估，目前尚缺乏明确的指导。中医将本病归属于“鼻齆、鼻聋、鼻不闻香臭”的范畴，中医治疗以整体观念，辨证论治为基本特点，采取针灸、中药、穴位注射、鼻部按摩等方法，其中针灸治疗OD具有操作简便、效果显著、不良反应少等优点，因此对于OD患者而言，针灸治疗应用最为广泛。李桂英等[4]针刺蝶腭神经节治疗失嗅，通过调整交感与副交感神经功能的平衡来治疗本病，临床疗效显著。王文秀等[5]采取针刺、刺络拔罐、中药内服外熏等方法，并运用清代医家吴师机创立的“搐鼻法”，中药先熏后喝，对改善OD有效。
孙远征教授为第五、六批全国名老中医经验传承指导专家，“黑龙江省名中医”“龙江名医”，从事中医针灸临床工作40余年，擅长应用针法、灸法、中药等治疗神经系统及脑血管疾病，临床经验十分丰富。孙师治疗病毒感染后嗅觉障碍（postviral olfactory dysfunction，PVOD）有其独到见解，认为中医讲求治病求本，五官九窍皆关乎整体，选穴遣针亦关乎整体，以疏通经络气机、明确病变脏腑为法，依据经络循行及“经脉所过，主治所及”“病在上者，取之下”的理论，提出“头针总调，局部疏通，远端配合”的整体治法治疗PVOD，强调头针的重要性，头针针刺嗅沟的体表穴位，经络通而识气味，则鼻能知香臭；
局部施以“鼻三针”[6]，直达病所。笔者有幸跟师学习，受益颇丰，现将孙师治疗PVOD的经验介绍如下，以飨读者。
中医认为，本病多与外邪侵袭、正气虚损、先天不足、后天失养、情志不舒有关，且与肺、脾、肝关系密切。外邪经口鼻而入，正气虚损，易感邪气侵袭机表，感邪后上焦肺系症状及鼻部症状明显。肺位上焦，主气，司呼吸，与宗气生成、全身气机调控有关，肺气虚则宗气少，气机滞，鼻窍塞，终致失嗅。脾位中焦，主运化，脾虚则水湿痰饮不行，清阳不升，后天失养，土虚则金无以生，鼻窍不荣，可致失嗅。肝位下焦，主疏泄，可调畅气机，情志不舒，反侮肺金，也可致鼻窍失聪。先天禀赋不足所致OD也常见于年老体弱者[7]。
PVOD发病机制复杂，涉及嗅觉通路的多个层面，包括嗅觉上皮和嗅球成分的损伤或改变[8]。头部外伤、鼻-鼻窦炎性病变、上呼吸道感染是引起OD的三大主要因素，其中上呼吸道感染所致OD又被称为PVOD，发病占全部OD的1/5，且女性多于男性[9]。患者常自述嗅不到任何气味，临床表现多样，按其形式可分为嗅觉减退、过敏、丧失、倒错和幻嗅五种；
按发病部位可分为感觉性、呼吸性、颅内神经性、精神性等四大类[10]。按照疾病病程，则可分为两类，一种是暂时性OD，是由病毒感染后，鼻腔内黏膜肿胀、充血，黏液分泌增多，导致气味分子无法与嗅上皮表面的受体相结合，去除诱因后，往往嗅觉就会恢复正常；
另一种是持续性OD，上皮黏膜内嗅细胞通过轴突集合成嗅神经，其为特殊的内脏感觉神经，可在嗅到气味后，通过筛板的筛孔和硬脑膜，将嗅觉冲动达颅前窝，终止于嗅球，嗅球再经嗅束将冲动传递至外侧嗅纹而终止于嗅中枢，以上环路中任何部位损坏均会导致持续性OD。
诸窍之所以灵动聪慧，是因为五脏六腑气化调和，气机运转调畅，神通气明，清阳荣润。孙师认为，因正气内伐而虚邪贼风趁势侵袭，卫表被郁，肺失宣降，壅塞清道，经脉不畅，鼻失香臭，终发此病。病毒感染后，临床症状虽已缓解，但人体正气虚弱，加之病毒易侵袭嗅上皮或嗅神经，致使神经传导减弱、中断或消失。在排除器质性病变的情况下，病毒感染后引起的气机不调，清阳不运，孔窍失荣也是发病的原因之一，故在治疗PVOD时也要注意针刺保健要穴，增强机体抗病能力，这也是孙师强调的治疗关键之一。
3.1 明病位、定病经 PVOD虽病在鼻，然定位在肺，中医认为气之吸入与呼出均依靠于鼻，乃为肺之门户，主通气、助发音、司呼吸、主嗅觉，并通过咽喉、气管等肺系与肺相连。鼻主司嗅觉，属肺系的一部分，乃肺之外窍，同理当肺系病变时，鼻之功能也将直接或间接受到影响，正如《灵枢·脉度》云：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣。” 即言鼻之正常发挥功能，均依赖于肺气的推动与调控，肺气和则鼻能正常发挥作用，通气和、知香臭[11]。
鼻在面部居正中，乃经脉汇聚之处，鼻失香臭，与手足阳明、太阳经及督脉经气受损有关，手足阳明经在面部交于鼻旁，足阳明经“起于鼻，交頞中，旁约太阳之脉，下循鼻外”；
手阳明经“上挟鼻孔”；
足太阳经“起于目内眦”；
手太阳经“抵鼻，至目内眦（斜络于颧）”；
督脉“上巅，循额，至鼻柱”，可直接循经鼻旁，若因邪气阻滞，经脉为之不得畅通，则鼻窍亦可为之不利。
3.2 辨证选穴遣针 对于本病的治疗，孙师有独到见解，根据病因确定治法，注重整体观念、辨证施治。患者因感受外邪侵袭，肺气失宣失降；
邪滞清窍，经脉不得畅通，故而累及鼻窍，致使嗅觉不利，香臭难辨，发为鼻聋，治以补益肺气、通鼻化痰。
穴取头部腧穴：百会、上星、通天、风池；
局部腧穴：鼻三针（迎香、印堂、鼻通）；
循经远取腧穴：列缺、四关穴（双侧合谷、双侧太冲）；
保健穴：足三里。其中百会穴、上星穴乃督脉经穴，具有“主鼻塞而不闻香臭”之功，选取督脉之百会穴、上星穴开窍利气，清阳上升，明神利目，气机畅，肺气和，则鼻之功能正常，亦能知香臭矣。通天穴乃足太阳经之经穴，《针灸甲乙经》记载：“头项痛重，暂起僵仆，鼻窒鼻衄，喘息不得通，通天主之。”[12]《针灸大成·百症赋》有云：“通天去鼻内无闻之苦。”[13]牛文民等[14]通过动物实验发现，针刺嗅觉系统可对海马自由基系统产生影响，且现代解剖学研究表明，人体嗅觉中枢位于大脑皮层侧面的海马回前部，嗅沟所在的位置乃通天穴之深处，因此治疗失嗅应首针通天穴。配以足少阳、阳维之会风池穴，其为少阳经与阳维脉、阳跷脉的交会穴。需要注意的是，针刺风池穴应斜向鼻部，使针感循经传导至鼻，持续刺激调节嗅觉。迎香穴乃手阳明经之经穴，为治鼻疾的经验要穴，具有“腧穴所在，主治所在”的近治作用，因此针迎香穴可疏气血、通鼻窍、恢嗅觉。研究表明，针刺迎香穴能够使嗅觉恢复，嗅感神经元再生，改善鼻腔内循环[15]。印堂、鼻通可取其近治作用，与迎香相合称为“鼻三针”。鼻的嗅觉功能正常与否，与肺的关系密切相关，故欲治失嗅应从肺入手，列缺乃手太阴经之经穴，主以宣肺理气、助肺宣降。开四关穴可调畅气机，改善焦虑，平衡阴阳，通络活血[16]。《灵枢·天年第五十四篇》记载：“黄帝曰：人之寿百岁而死，何以致之？岐伯曰：使道隧以长，基墙高以方，通调营卫，三部三里起，骨高肉满，百岁乃得终。”针刺足三里能提高机体的免疫功能，增强机体抵抗力[17]，其又为传统保健要穴之一。诸穴合用，补气化痰，调畅气机，使经络畅，脏腑和，则鼻窍通利，鼻聋自愈。针刺疗法疗效显著，而且具有操作简便，价格相对低廉，稳定可靠，绿色安全的特点，可为临床借鉴。
孙师认为，治疗本病首先明确病因病机，强调整体观，采取“头针总调，局部疏通，远端配合”的整体治法。以头针作为总体调节，采取经颅针刺刺激疗法[18]，即选择大脑皮质功能定位在头皮表面的对应区域作为针刺部位，应用重复捻转手法，一般要求捻转3～5 min，频率200转/min左右，使其积累的刺激量达到足以穿透颅骨的强度，从而作用于大脑皮质的相应部位，以达到头针总调的治疗目的。如通天穴深处为嗅沟所在位置，针刺方向朝向鼻部，得气后应用经颅针刺刺激疗法，使其作用于嗅沟，进而调节失嗅。鼻三针的针刺方向均应朝向鼻部，可致针刺得气后针感传导至鼻部，以达疏通局部经络，气机通畅鼻自和之效。双侧迎香穴应略向内上方斜刺，使鼻腔得气出现酸胀感，经络通则鼻自和。肢体远端腧穴采取循经远取，依据“经脉所过，主治所及”“病在上者，取之下”的原则，配合局部腧穴，起到治疗疾病的作用。如手阳明经之合谷、足厥阴经之太冲均为肢体远端腧穴，开四关既可配合局部疏通经络，使局部直达病所，远处通达病所；
又可调畅气机，改善焦虑，神安则有助于疾病康复。另外，孙师重视针刺保健穴的治疗作用，如针刺足三里能提高机体的免疫功能，增强机体抵抗力。对于本病，孙师强调整体治疗的重要性，头针以经颅针刺刺激疗法总调，局部以鼻三针疏通，循经远端配合，保健穴增强机体抗病能力，诸穴合用则络通鼻瘥。
李某，女，42岁，2021年7月23日初诊。患者于1个月前患轻度感冒，自行口服连花清瘟颗粒后症状好转，随后出现嗅觉减退，未予重视，致嗅觉减退逐渐加重，直至9 d前嗅觉完全丧失，遂赴当地医院就诊，经专科检查，诊断为OD，给予糖酸莫米松喷雾剂外用，口服甲钴胺治疗，疗效不佳，症状无明显改善，为求针灸治疗遂来我院。刻下症：神清语利，呼吸通畅，嗅觉丧失，表情淡漠，饮食、睡眠尚可，常于劳累后汗出加重，大便黏腻不爽，小便正常，舌质淡，苔白而腻，脉沉滑。既往体健，否认“鼻炎、鼻外伤、鼻内肿瘤”等病史，否认食物及药物过敏史。查体：鼻黏膜正常，鼻中隔无扭曲，鼻甲无肥厚，咽部无明显异常，嗅觉测试患者对酒精无反应。西医诊断：OD；
中医诊断：鼻聋（气虚痰阻证）。治则：补气化痰、通窍利鼻。头面部取穴：百会、上星、通天、风池、鼻三针（印堂、迎香、鼻通）；
四肢取穴：合谷、太冲、列缺、足三里、丰隆。操作：患者取坐位，双下肢伸直并搭在椅子上，针刺局部穴位时皮肤要进行常规消毒，选用0.35 mm×40 mm一次性无菌针灸针进行针刺。头部穴位首先平刺入皮下，达帽状腱膜下后，实施小幅度快速捻转，捻转频率为200转/min，行针3～5 min，其中百会穴顺应经脉循行方向刺入，双侧上星穴、通天穴，风池穴针尖朝向鼻部，印堂穴与皮肤呈15°从上向下斜刺，以针感传导至鼻腔为主，双侧迎香穴略向内上方斜刺，使鼻腔得气出现酸胀感，双侧鼻通穴斜刺，要求针刺得气后针感传导至鼻部，针刺深度约10 mm，行平补平泻手法，以上头面部腧穴均要求得气。四肢穴位均常规直刺至得气，各穴得气后，应用KWD-808I电针仪（常州英迪电子医疗器械有限公司生产）连接同侧通天穴和上星穴，共两组，采用连续波，基础频率为4 Hz，时间为40 min，强度以患者能耐受为度，每日治疗1次。
针刺治疗3次后，患者自述可闻及刺激性气味，经嗅觉测试，患者对酒精、白醋等有反应。针刺手法加电针治疗10次后患者嗅觉恢复，巩固治疗4次后痊愈，随访半年未复发。
按：孙师认为，本病并不是器质性病变，患者感冒后出现OD，乃先有外邪阻滞鼻窍，用驱邪药将外感之邪气驱除，患者感冒症状缓解，遗留嗅觉减退直至消失，辨其当属失嗅范畴，观其舌苔脉象，乃气虚痰阻，脉络不通，故而失嗅。孙师强调，头针一定要先得气，再小幅度持续快速捻转，增加转数，使针感直达大脑皮质的相应支配区，以改善疾病状态；
颜面部腧穴针刺时针尖一定要斜向鼻部，以针刺得气后鼻部出现酸胀感为度；
四肢部腧穴应依据经脉循行，取其远治作用，针刺得气后，令患者闻白酒等刺激性物品，帮助其恢复。鼻三针、通天、上星、百会至关重要，一定要按照规定严格操作，才会达到所期的效果。
目前临床治疗PVOD仅仅只针对与嗅觉相关的局部，忽视了外邪侵袭机体的整体状况，并未参透该病的病机本质，本病实质为正气不足，外邪经口鼻而入侵袭机体，肺气失宣，经脉不畅，鼻窍阻塞不通，鼻失香臭。病程日久，邪入则伤正更甚，甚至诱发其他疾病，如此往复，其病难愈。孙师在治疗本病时强调整体观，注重扶助正气，治病求本，以“头针总调”为统领，强调头针手法的特殊操作；
以“局部疏通”为主体，明确病位，辨别病经；
以“远端配合”为辅助，即“经脉所过，主治所及”。三法相辅相成，缺一不可，标本兼治，从局部、整体、经络两端多角度入手，能够明显缓解PVOD患者的症状，提高其生活质量。治疗OD，需把握疾病本质，孙师治疗PVOD的经验亦可为其他类型OD的治疗提供参考，值得临床借鉴学习。