赵晓凯，高 杰
(新郑市中医院a.内分泌肾内科；
b.心血管内科，河南 新郑 451100)
肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)属慢性肾脏病常见类型，发病人数占慢性肾脏病总数的20.36%，若不积极处理，极易引起肾功能损害、蛋白质及代谢紊乱、细菌感染[1]。目前，临床治疗NS以糖皮质类激素药物为主，如醋酸泼尼松可通过抗炎、抗过敏、免疫抑制、抗风湿等作用起到治疗疾病的目的，但长期使用会加重NS患者血液高凝状态，诱发血栓栓塞，影响治疗效果及预后[2]。贝前列素钠是全球首个化学结构稳定的前列腺素(PGI2)前体药物，具有扩张血管、抗炎、抑制血小板聚集、改善微循环等作用，在肾脏疾病领域治疗中起着重要作用。目前，贝前列素钠治疗NS仍缺乏大量循证支持，故本研究从肾功能指标、凝血三项指标等方面分析贝前列素钠联合醋酸泼尼松治疗NS效果。
1.1 一般资料
选取2018年5月至2020年5月新郑市中医院收治的95例NS患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组(n=47)和实验组(n=48)。实验组男24例，女24例；
年龄18～62岁，平均(40.41±10.03)岁；
病程2～10个月，平均(6.11±1.14)个月。对照组男27例，女20例；
年龄20～65岁，平均(42.03±8.62)岁；
病程1～10个月，平均(5.87±1.35)个月。两组年龄、性别、病程等一般资料均衡可比(P>0.05)。本研究经新郑市中医院伦理委员会批准通过。
1.2 选取标准
纳入标准：①符合NS诊断标准[3]，尿蛋白>3.5 g/d，血浆白蛋白<30 g/L；
②年龄18～65岁，性别不限；
③研究对象签署知晓同意书。
排除标准：①其他肾脏疾病；
②严重心脑血管疾病；
③本研究药物不耐受；
④凝血功能障碍；
⑤近期接受影响本研究药物疗效的治疗；
⑥感染性疾病；
⑦出血现象；
⑧妊娠期、月经期及哺乳期女性；
⑨正在使用血栓溶解剂、抗血小板药物或抗凝血药物。
1.3 方法
治疗方法：患者入院后均采取抗凝血、利尿、降压、保护肾脏等常规治疗，注意控制饮食中蛋白质摄入量。对照组采取醋酸泼尼松(河北君圣药业有限公司，国药准字：H13023965)治疗，口服，5 mg/次，1次/d，静脉滴注0.6 g环磷酰胺注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H32020857)+250 ml生理盐水，1次/2周；
实验组在对照组的基础上采取贝前列素钠(北京泰德制药股份有限公司，国药准字：H20083589)治疗，三餐后口服，40 μg/次，3次/d。两组均连续治疗3个月。
检测方法：①早上8：00，采集4 ml外周肘静脉血，均分为2份，各2 ml，取其中1份进行离心处理，2 500 r/min、r=6 cm、离心15 min后取上清液，以贝克曼AU5800全自动生化仪测定血肌酐(Scr)；
另取1份进行肝素抗凝，采用 SysmexCS-5100全自动凝血分析仪测定凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)。②留取新鲜晨尿10 ml，以1 500 r/min速度、离心5 min后弃上清液，留取0.2 ml沉渣液，采用酶联免疫吸附法测定尿β2-微球蛋白(β2-MG)，采用硝基苯酚比色法测定尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)。由检验科医师参照武汉艾迪抗生物科技有限公司提供试剂盒说明书操作。
1.4 观察指标
①疗效。24 h尿微量蛋白(UAER)恢复正常或下降幅度≥50%,临床症状基本消失为显效；
UAER下降幅度20%～49%，临床症状有所改善为有效；
未达到上述标准为无效。总有效率=(有效+显效)例数/总例数×100%。②治疗前后Scr、尿β2-MG、尿NAG、24 h尿蛋白排泄率(24 h UPE)。③治疗前后PT、APTT、TT。④不良反应。
1.5 统计学方法
2.1 临床疗效
治疗后，实验组总有效率91.67%高于对照组72.34%(P<0.05)，见表1。
表1 两组临床疗效比较(n，%)
2.2 肾功能指标
治疗前，两组肾功能指标比较无统计学差异(P>0.05)；
治疗后，实验组Scr、24 h UPE、尿NAG、尿β2-MG水平低于对照组(P<0.05)，见表2。
表2 两组肾功能指标比较
2.3 凝血三项指标
治疗前，两组凝血三项指标比较无统计学差异(P>0.05)；
治疗后，实验组PT、TT、APTT短于对照组(P<0.05)，见表3。
表3 凝血三项指标
2.4 不良反应
两组恶心、皮疹、感染等不良反应总发生率比较无统计学差异(P>0.05)，见表4。
表4 不良反应(n、%)
NS是一组症状类似、病因不同的临床综合征，常用治疗手段为糖皮质激素，其中以醋酸泼尼松应用较为广泛，可在一定程度上控制大量蛋白尿、低蛋白血症等临床症状，但单纯应用疗效有限，且长期使用不良反应明显。随着临床对NS发病机制的研究不断深入，发现NS患者体内血液循环多呈高凝状态，加以糖皮质激素、利尿剂的应用可进一步加重高凝状态，诱发肾小球血管内血栓形成，减弱继发性纤维活性，导致功能失调[4-5]。鉴于此，本研究选取凝血三项指标，其中APTT反映机体内源性凝血系统的凝血活性，PT反映机体外源性凝血系统功能有无障碍及临床抗凝治疗效果，TT反映机体血浆中纤维蛋白原(FIB)是否足量以及FIB结构是否符合人体正常凝血需求。徐长青[6]指出，NS患者，尤其是肾功能失代偿期患者，其血浆PT、TT、APTT明显长于健康体检者。贝前列素钠是PGI2类似物，可结合细胞膜表面前列腺环素(IP)受体，刺激cAMP/PKA信号途径，阻碍细胞中钙离子内流，抑制血小板聚集，扩张血管，改善机体高凝状态，同时可调节血管活性因子，减轻内皮细胞损伤，防止凝血功能障碍，纠正血液高凝状态。本研究结果显示，治疗后实验组PT、TT、APTT短于对照组，说明在醋酸泼尼松治疗基础上加用贝前列素钠，有利于调节NS患者PT、APTT、TT。
本研究还统计了NS患者治疗前后肾功能指标变化，除Scr、24 h UPE等传统肾功能指标外，纳入尿NAG、尿β2-MG。其中尿NAG是主要分布于各个组织的溶酶体，生理状态下无法通过肾小球滤过膜，尿中含量较低。在肾近端小管上皮细胞受损或肾小球滤过功能受损的情况下，溶酶体内NAG被释放入尿，使得尿中NAG升高[7]。β2-MG是由淋巴细胞、有核细胞、单核细胞产生，资料显示，原尿中99.99%的β2-MG可被近端肾小管上皮细胞重吸收和降解，一旦肾近曲小管受损，β2-MG重吸收能力下降，尿中β2-MG含量增加[8]。本研究数据显示，治疗前2组Scr、24 h UPE、尿NAG、尿β2-MG水平较高，治疗后实验组Scr、24 h UPE、尿NAG、尿β2-MG水平低于对照组，治疗总有效率高于对照组，这提示醋酸泼尼松联合贝前列素钠可改善NS患者肾功能，提高治疗效果。分析原因：①醋酸泼尼松可削弱巨噬细胞对抗原反应，减少T淋巴细胞、单核细胞数目，增强机体免疫功能，还可减少抗利尿激素、制醛固酮生成量，促进脂肪代谢，加快疾病转归。②贝前列素钠可降低肾小球入球、出球小动脉血管阻力，调节肾血流量，纠正肾小球球内压，减少肾小球高滤过，延缓肾功能损害进展；
可减轻氧化应激反应，阻碍氧自由基诱导的肾小球损伤，维持肾小球基底膜完整性，发挥肾功能保护作用[9]。同时，两组不良反应发生率比较无显著差异，提示在醋酸泼尼松治疗基础上加用贝前列素钠并未显著增加不良反应，安全性较高。
综上可知，贝前列素钠联合醋酸泼尼松应用于NS治疗，有助于改善凝血三项指标，恢复肾功能，提高治疗效果，且具有安全性。
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