占道伟 徐颖梅 白允建 陈忠强 茅利玉 杨喜兵 罗开涛
（浙江中医药大学附属嘉兴市中医医院，浙江 嘉兴 314001）
中国老龄化日益严重，脑血管病发病人数持续增多，我国总体卒中终生发病风险近40%，位居全球首位。最新报告显示急性缺血性脑卒中（AIS）占脑血管病70%以上，而前循环血管供血区的脑梗死最为常见，对肢体功能影响更大。目前，静脉溶栓（IVT）或血管内治疗（EVT）是被证实能恢复闭塞血管再灌注的有效治疗策略，但IVT再通率低、溶栓后出血与血管再闭塞以及EVT增加症状性颅内出血（sICH）风险等均可导致患者临床不良结局［1］。因此寻求安全有效的综合辅助治疗具有极其重要的临床意义。
针刺作为临床治疗AIS首选的中医特色疗法之一，可抑制局部炎症反应［2］，改善前循环侧支代偿，减轻脑血管缺血后再灌注损伤（CIRI），保护脑功能。丁苯酞注射液是国内临床应用广泛的脑保护药物，有调节微循环、抑制炎症的作用，IVT序贯丁苯酞针剂可防止早期神经功能恶化［3］。目前针刺联合丁苯酞注射液治疗对前循环AIS溶栓后神经功能影响的研究缺乏报道。基于本课题组前期研究分析［4-6］，笔者拟观察针刺联合丁苯酞注射液治疗前循环AIS溶栓后的疗效及外周血同型半胱氨酸（Hcy）和超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平的变化，探讨其安全性，为中西医结合治疗脑血管病提供参考。现报告如下。
1.1 病例选择 所选病例西医诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［4］与美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）［5］制定。纳入标准：符合上述诊断标准；
初次发病且发病至溶栓时间≤4.5 h，脑CT/MRI明确单侧前循环供血区缺血责任病灶；
NIHSS评分4～24分；
家属或本人放弃桥接取栓者。排除标准：合并恶性肿瘤者；
血糖＜2.8 mmol/L或＞22.22 mmol/L；
血压收缩压≥180 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）或舒张压≥100 mmHg；
不配合治疗者。
1.2 临床资料 选择2020年2月至2022年3月本院脑病科住院的80例AIS患者。按随机数字表法将其分为观察组与对照组各40例。观察组男性28例，女性12例；
年龄45～73岁；
合并高血压病21例，糖尿病22例，高脂血症17例；
偏瘫左侧29例，右侧11例。对照组最终脱落1例，纳入统计的男性27例，女性12例；
年龄44～77岁；
合并高血压病23例，糖尿病21例，高脂血症15例；
偏瘫左侧27例，右侧12例。本研究获得本院医学伦理委员会批准（审批号：MEC-JHTCM2019-1222）。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）
1.3 治疗方法 各组参照指南［4］予阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，批准文号：S20160054，规格：50 mg/支）0.9 mg/kg（最大剂量 90 mg）IVT治疗，24 h后复查头颅CT无明显不适者，予抗栓、降压、控糖、调脂等常规药物治疗。对照组予静滴丁苯酞注射液（石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20100041，规格：100 mL）25 mg，每日2次，间隔8 h静脉滴注，疗程2周。观察组在对照组基础上联合针刺治疗。取穴：双侧内关直刺1寸，予提插捻转泻法；
水沟朝鼻尖平刺0.5寸，予重雀啄之泻法；
三阴交斜刺1寸，施提插补法；
肩髃、曲池、手三里、合谷、足三里、阳陵泉、太冲均取患侧，针刺得气后行平补平泻法。留针30 min，每日1次，连续治疗2周。
1.4 观察指标 1）NIHSS［5］评分评估脑卒中患者神经功能缺损程度，总分42分，评分越高，神经功能损害程度越严重。2）mRS［6］评分评价患者活动水平程度，0～6分，评分≤2分为相对独立预后良好，＞2分以上为明显残疾或预后不良。3）MBI［7］指数量化患者日常生活活动能力，总分100分，得分越高，生活自理能力越好。4）Hcy和hs-CRP：治疗前后采血4 mL离心分离血清，采用酶循环法测定Hcy，免疫比浊法测定hs-CRP水平。
1.5 疗效标准 依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》［8］制定疗效标准。疗效指数=［（NIHSS治疗前评分-NIHSS治疗后评分）÷NIHSS治疗前评分］×100%。痊愈：疗效指数≥90%。显效：45%≤疗效指数＜90%。有效：18%≤疗效指数＜45%。无效：疗效指数＜18%。总有效=痊愈+显效+有效。
1.6 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用LSD-t检验或Kruskal-Wallis H检验；
计数资料以n、%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组治疗前后NIHSS、mRS评分及MBI指数比较 见表1。治疗后两组NIHSS、mRS评分及MBI指数均较治疗前差异有统计学意义（P＜0.05）；
与对照组比较，观察组NIHSS与mRS评分下降更明显（P＜0.05），MBI指数升高更明显（P＜0.05），以上各指标两组差异有统计学意义。
表1 两组治疗前后NIHSS、mRS评分及MBI指数比较（分）
2.2 两组治疗前后Hcy和hs-CRP水平比较 见表2。治疗后两组Hcy和hs-CRP水平均较治疗前明显下降（P＜0.05）；
观察组Hcy和hs-CRP水平明显低于对照组（P＜0.05）。
表2 两组治疗前后Hcy和hs-CRP水平比较（±s）
表2 两组治疗前后Hcy和hs-CRP水平比较（±s）
组别观察组（n=40）对照组（n=39）时间治疗前治疗后治疗前治疗后Hcy（μmol/L）22.23±4.64 8.30±4.17*△22.46±4.78 11.49±4.53*hs-CRP（mg/L）17.98±6.47 8.00±4.27*△18.15±6.80 11.21±5.01*
2.3 两组临床疗效比较 见表3。结果观察组总有效率为92.50%，对照组为74.36%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表3 两组临床疗效比较（n）
2.4 不良反应 本研究观察组治疗期间3例出现针刺晕针现象，予对症处理后症状缓解；
对照组2例患者合并非症状性颅内出血，症状无明显加重继续本研究。
研究显示80%脑卒中患者可遗留不同程度的肢体活动障碍，影响身心健康，加剧社会与自身负担［9］。前循环供血区域脑组织对缺血缺氧更敏感，尽快有效恢复该区域血管流通有着极其重要的临床与社会意义。IVT是实现AIS再灌注的有效治疗方法，但溶栓获益呈时间依赖性，且有增加血栓碎裂形成血凝块恶化远端灌注、血管再闭塞及CIRI致sICH甚至死亡等风险，给医患都带来了不小的挑战。因此如何进一步有效保护溶栓后神经功能恢复一直是临床研究重点。丁苯酞注射液已被广泛应用于AIS的早期治疗，有抑制炎症、改善微循环、保护神经等作用。研究［10］证实，IVT序贯丁苯酞注射液治疗可保护线粒体功能、增强神经营养，改善缺血半暗带，减轻脑组织CIRI，防止早期神经功能恶化，有效弥补单纯IVT的不足。
结合AIS发病急骤、症状多样的发病特点，本病属于中医学“中风病”范畴，多因痰、湿、瘀等病理产物阻滞，致窍闭神匿、神不导气，脏腑经络功能失司而发病。故治疗当醒神开窍、疏导气机。醒脑开窍针刺法治疗AIS疗效确切，早期干预可改善患者神经缺损症状。本课题组前期研究显示，AIS发病48 h内针刺介入能更有效控制病情，减少致残率，因其可增加缺血再灌注区域微血管细胞数量，改善前循环供血区侧支循环，进一步提升肢体功能。本研究选取内关、水沟、三阴交为主穴，以醒脑开窍、宁心安神、补益肝肾、生髓健脑，现代研究表明针刺以上3穴有减轻炎症反应、改善脑血流作用，从而促进神经功能修复［11］；
以“独取阳明”和“风取三阳”为原则针刺手足阳明、足少阳及足厥阴经腧穴，以疏经通络、气血畅行，研究证实针刺以上诸经穴位可促进外周神经兴奋、提高肌力，使偏瘫得愈［12］。诸穴合用共奏开窍醒神、疏经通络之效。陈安等［13］研究表明针刺内关、足三里、合谷及三阴交，可降低AIS炎性因子水平，提高神经功能恢复程度，本研究结果与之类似。
研究显示AIS溶栓后神经功能并未完全恢复，甚则出现不同程度损害，炎性反应所致CIRI在其中扮演着重要的角色［14］。Hcy作为脑梗死形成的独立影响因素之一，可促发血管内皮细胞凋亡，产生氧自由基，加重CIRI，参与AIS的一系列损伤［15］。hs-CRP作为评估AIS严重程度、预后及复发的重要预测因子之一［16］，可诱导血管壁炎性反应，促使缺血后脑组织损伤，加重病情。尤永红［17］研究显示，在AIS治疗中予丁苯酞注射液治疗能促进炎性因子恢复，更好地改善临床症状，提高生活质量。陈光希等［18］研究表明丁苯酞注射液联合针刺连续治疗2周，可调节前循环AIS患者Hcy水平，改善脑血流循环，有效保护神经组织损伤。
NIHSS、mRS评分及MBI指数可较全面地反映患者神经缺损、功能恢复与生活活动能力，联合应用可综合体现中西结合疗效。本研究应用针刺联合丁苯酞注射液治疗前循环AIS溶栓患者，结果显示临床疗效优于对照组，MBI指数显著增高（P＜0.05），NIHSS、mRS评分及Hcy、hs-CRP水平明显下降（P＜0.05），说明中西医结合治疗AIS可产生协同作用，提高溶栓疗效，可能是通过抑制局部炎症反应、改善前循环供血区域CIRI实现的。值得注意的是，本研究对照组3例患者合并颅内出血，高于既往研究的7.3%［19］，观察组无类似情况发生，笔者推测可能与针刺调节炎性反应、改善CIRI预防脑出血有关，突显针刺参与的独特优势。
综上，针刺联合丁苯酞注射液治疗可明显提升前循环AIS溶栓疗效，促进神经功能恢复，提高独立生活水平，改善不良预后，可能与降低外周血炎性因子水平抑制局部炎症反应有关。本研究尚不足之处，样本量较小，亦未纳入NIHSS≥25分的重度卒中患者，后期可进一步分层研究加大样本量，并增加随访评估90 d临床结局。
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