罗静智，宋沪刚，龙小红，张欣春，白礼嵩，吴胜男，刘振玉
(南昌大学第一附属医院急诊科，南昌 330000)
复杂性腹腔感染(complicated intra-abdominal infection,cIAI)是急危重症领域的常见病，很容易导致脓毒症的发生[1-3]，如何利用一些组织学标志物早期干预和指导治疗方案成为治疗cIAI的研究热点。其中降钙素原(procalcitonin，PCT)为血清降钙素前体物，对于鉴别严重细菌感染较白细胞(white blood cells，WBC)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等指标特异度和诊断价值更高，且根据其水平高低可以对患者感染严重程度进行分级[4-5]。除血清学标志物外，cIAI患者常会出现低清蛋白(albumin，ALB)血症。研究表明，ALB对于严重感染的患者预后可作为一种强预测因子[6]。PCT联合ALB对cIAI致脓毒症患者死亡预测价值尚未发现有文献报道，本研究通过回顾性分析本院cIAI致脓毒症患者的入院血液检验指标，旨在评估PCT联合ALB对cIAI致脓毒症患者预后的诊断价值，为早期干预cIAI致脓毒症及评价患者病情预后提供理论依据，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2015年6月至2021年7月本院急诊外科和重症监护室住院的105例cIAI致脓毒症患者为研究对象。纳入标准：(1)临床资料完全；
(2)感染源通过检查确定主要为腹腔；
(3)脓毒症符合欧洲急危重症医学会2016年发布的“Sepsis 3.0”的诊断标准[7]；
(4)入院时间>1～<28 d。排除标准：(1)有肝硬化、肾病综合征等病史；
(2)有血液疾病、免疫抑制性疾病的；
(3)年龄<18岁；
(4)入院前在外院输注过ALB；
(5)有除腹腔以外其他感染来源证据的。105例患者中男65例，女40例，根据患者28 d预后分为死亡组(58例)和存活组(47例)，两组除住院时间外的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究符合《世界医学大会赫尔辛基宣言》对于伦理原则的要求,并通过医院伦理委员会审批。
表1 两组一般资料比较
1.2 方法
(1)收集患者一般资料，包括性别、年龄、基础疾病、cIAI来源、住院时间；
(2)检测并记录患者实验室指标：患者入院行外科干预后24 h内抽取静脉血，免疫荧光色谱法检测PCT，全自动生化仪器检测ALB、WBC、血肌酐(serum creatinine，Scr)、总胆红素，并计算急性生理与慢性健康系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)评分。
1.3 统计学处理
2.1 两组实验室指标比较
与存活组比较，死亡组PCT、Scr、APACHEⅡ评分更高，ALB水平更低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组实验室指标比较
2.2 影响cIAI致脓毒症患者单因素及多因素分析
运用二元logstic回归分析cIAI致脓毒症患者预后的影响因素，单因素分析结果提示PCT、ALB、Scr、APACHEⅡ评分与患者预后相关(P<0.05)，而多因素logstic回归分析结果提示PCT、ALB和APACHEⅡ评分为cIAI致脓毒症患者预后的影响因素(P<0.05)，见表3、4。
表3 影响cIAI致脓毒症患者单因素分析
表4 影响cIAI致脓毒症患者多因素分析
2.3 PCT和ALB对cIAI致脓毒症患者预后的亚组分析
亚组分析结果提示，与PCT≤7.69 ng/mL(Q1)比较，Q2、Q3和Q4均为cIAI致脓毒症患者预后的危险因素(P<0.05)。与ALB>33.50 g/L(Q4)比较，Q1、Q2和Q3均为cIAI致脓毒症患者预后的危险因素(P<0.05)，见表5。
表5 PCT和ALB对cIAI致脓毒症患者预后的亚组分析
2.4 PCT、ALB及APACHEⅡ评分对cIAI致脓毒症患者预后的诊断价值
PCT联合ALB对cIAI致脓毒症患者预后预测的曲线下面积(AUC)最大，见图1、表6。
图1 ROC曲线
表6 PCT、ALB及APACHEⅡ评分对cIAI致脓毒症患者预后的诊断价值
近年来，人类对于许多疾病方面的防治都有了不同程度的突破，但对于一些严重全身性感染性疾病仍然是目前临床工作中的难题，特别在重症领域，cIAI就是其中一个很棘手的难点。该疾病的定义是消化道内容物由于空腔脏器的破裂、穿孔等原因而侵袭无菌的腹腔腹膜从而导致严重腹腔感染的过程，很容易便可诱发脓毒症。而cIAI已经成为脓毒症第二大致病原因，严重延长患者治疗周期，加重医疗负担[8-9]。大多数cIAI致脓毒症患者在确诊时可能已经错过了医疗干预的最佳时机[10]，此时除了控制感染源、经验性使用抗生素等集束化治疗之外，积极去寻找一些灵敏度和特异度高的生物学指标指导治疗也显得格外重要。
本研究通过回归分析筛选出了PCT、ALB两个检验指标。其中PCT是由116种氨基酸组成的无激素活性的降钙素前体物质，由甲状腺旁C细胞生成，又被称为甲状腺降钙素。在细菌感染时，机体可在炎症介质的作用下合成并分泌PCT，使血清PCT水平升高[11]。PCT已被广泛应用于重症细菌感染性疾病诊断、危险分层及指导治疗。一篇关于感染性标志物的meta分析表明，一些传统的标志物(如WBC、CRP)在诊断感染性疾病方面的灵敏度和特异度相对于PCT更差[12],而关于PCT的最新共识对此也有相同综述[13]。同时也有证据表明，高水平PCT代表患者预后不良。张宗祥等[14]研究发现，PCT可用作腹腔感染的严重程度分层，并有助于评估住院死亡风险,本研究结果也符合以上相关论述。细菌性感染患者PCT水平在2～3 h升高，12～24 h达到峰值，治疗干预后24～36 h下降50%，所以最新研究认为PCT可以被当作指导脓毒症抗生素治疗持续或中止的良好评估指标[13，15-16]，但同时动态检测PCT水平和患者预后的相关性仍然存在争议，还需要进一步研究验证，所以本研究选取患者入院24 h单次PCT检验结果最高值，探讨疾病早期PCT水平和患者预后的相关性，消除后期治疗干预对研究产生的影响。
ALB来源于肝实质细胞，在维持血浆胶体渗透压、调节酸碱平衡及免疫功能方面发挥着重要的作用，ALB水平下降可导致机体出现体液免疫功能下降，凝血功能紊乱等一系列问题[17]。高ALB水平还可成为预测脓毒症预后的保护因素。根据文献报道可能和炎症因子(白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-α)下调ALB基因表达、血管内皮损伤致毛细血管渗漏、氧化应激机制诱发ALB转化为抗氧化物质等机制相关，早期识别低ALB血症并积极治疗有助于改善患者临床结局[18-19]，本研究也验证了这一观点，证实ALB与患者28 d预后相关，可作为疾病预后的预测因子。GODINEZ-VIDAL等[20]研究指出，ALB水平可以评估腹腔感染的严重程度，但预测临床不良结局不可靠，与本研究结论不完全相符，可能与研究方法、人群异质性、样本量大小有关，需要进一步探讨。
亚组分析提示，与低水平PCT(Q1)比较，高水平PCT(Q2、Q3、Q4)对cIAI致脓毒症预后预测的OR值更高，表明cIAI致脓毒症患者出现越高水平的PCT，对于疾病不良预后的预测可能性越大。WATKINS等[21]与本研究结论一致。同样，ALB水平越低(Q1、Q2、Q3)，说明患者的不良结局可能性大，而YIN等[19]一项前瞻性队列研究中，在排除了外源性ALB给药的混杂效应之后，也表明低水平ALB与脓毒症患者死亡风险增加相关，与本研究结果基本一致。但该研究纳入人群包括所有感染来源的脓毒症患者，异质性较大，而本研究人群均为cIAI致脓毒症患者，较之疾病类型更为集中。同时，提醒着医务人员在发现cIAI致脓毒症患者出现高水平PCT和低水平ALB时，要有预警意识，觉察到患者不良结局发生的可能性。
本研究中PCT联合ALB评估cIAI致脓毒症患者的28 d预后预测效果最佳，优于单独PCT、ALB，医务工作者可以根据PCT和ALB两个指标大致判断cIAI致脓毒症患者的预后情况，警惕不良事件的发生，并积极展开个体化治疗。盛茂林等[22]研究也发现PCT和ALB对于评估腹腔感染患儿的病情严重程度具有一定的临床意义，但并未探究其联合评估的效果，而人群主要选取的是儿童，本研究正好弥补了这一空缺。关于评价重症感染患者预后的生物学标志物相关研究中，有一项脓毒症相关标志物的系统评价发现，由于脓毒症患者常常具有很大的异质性，往往无法避免出现一些可能影响研究结果的非研究因素，如年龄、器官功能障碍、感染类型、合并症[23]。所以，本研究选取cIAI致脓毒症患者，同时减少非研究因素对研究的干扰，以便得到更高质量的研究结果。
综上所述，PCT联合ALB对cIAI致脓毒症患者28 d预后具有较好的预测价值。本研究也存在不足之处：(1)属于回顾性研究，资料数据收集过程中存在混杂偏倚，结论的验证需要更多前瞻性研究来证实；
(2)属于单中心观察性研究，病例数量较少，不利于结论推广，还需要多中心临床研究去验证。