肢体缺血后处理对急性脑梗死患者预后的影响

黄旭，赵琪玉，曹磊，翟丽梅，胡书群，燕宪亮，许铁，赵宁军

作者单位1.徐州医科大学研究生院急诊医学专业 江苏徐州221004

2.徐州医科大学附属医院急救中心/徐州医科大学江苏省卫生应急研究所 江苏徐州221004

3.徐州医科大学临床医学专业 江苏徐州221004

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[1]推荐的脑梗死常规治疗有改善脑循环、他汀类药物及神经保护药物治疗等，其中时间窗内的血管再通是最佳治疗方案。但由于极窄的治疗时间窗以及血管再通后的再灌注损伤、溶栓后出血转化、溶栓药物的神经毒性等问题[2]，使得脑梗死患者的整体预后并未取得预期的效果。短暂性远隔肢体缺血后处理（remote limb ischemic postconditiong，RIPostC）是通过对一个器官进行重复、短暂的缺血刺激，诱发机体产生内源性保护物质，减轻重要器官受到的缺血再灌注损伤[3]。2013 年Hougaard KD[4]等研究表明，缺血后处理有潜在神经保护作用。2017 年RECAST研究[5]表明肢体缺血后处理可能会出现肌源性损伤、局部皮下出血点等不良事件。目前国内对肢体缺血后处理治疗脑梗死患者的有效性、安全性尚无统一定论。本文旨在探讨缺血后处理应用于发病72 h内急性脑梗死患者的有效性和安全性。

1.1 一般资料

选择2018 年9 月至2019 年3 月于我院住院治疗的急性脑梗死患者80例，随机分为治疗组和对照组，排除失访8 例、不能耐受治疗而退出4 例，最终纳入治疗组34 例，对照组34 例。本研究方案经徐州医科大学附属医院伦理委员会批准，入组患者或其家属均自愿参加并签署知情同意书。

纳入标准：①均符合《中国急性缺血脑卒中诊治指南2018》诊断标准；
②年龄≥18岁；
③美国国立卫生院脑卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分5～20 分；
④本次发病前能够独立进行日常生活，改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）评分≤2分；
⑤入院后头颅弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）证实有新鲜梗死灶；
⑥发病72h内。

排除标准：①既往有颅内动脉瘤或动静脉畸形病史或在3个月内患有脑梗死；
②心脏疾病：房颤合并心内血栓形成，严重心脏衰竭等；
③严重的脏器功能不全：肾功能衰竭（肌酐清除率＜30 mL/min），肝硬化失代偿期、肝衰竭等；
④妊娠；
⑤患有精神疾病不能配合者；
⑥凝血功能障碍或其他出血性疾病；
⑦患者依从性差。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 2组均给予常规治疗，包括抗凝、抗血小板、营养神经、活血化瘀、改善微循环等治疗。治疗组在常规治疗的基础上给予短暂性远隔肢体缺血后处理：将血压计上的无创血压袖带置于非患侧上肢肱动脉搏动处，测量并记录患者血压；
然后持续给血压袖带充气，使袖带充气压力比基础收缩压高20 mmHg，维持4 min后放气，间隔4 min，为1个循环；
每天连续进行4个循环；
持续5 d。对照组患者在常规治疗的基础上对非患侧上肢进行4次假缺血再灌注，持续给血压袖带充气，使无创血压计袖带充气压达30 mmHg（此压力刚好够给予肢体一定的压力，并未阻断血流），维持4 min后放气，间隔4 min，为1个循环；
每天连续进行4个循环；
持续5 d。

1.2.2 测量标准 梗死灶最大直径：测量住院期间头颅磁共振DWI 像上高信号区各层面最大直径的数值。血压指标：患者仰卧位，测量其右上肢清晨8∶00的血压数值，连续测量2次取平均值记录为患者血压水平。峰值NIHSS评分：患者入院第1～3 天，每12小时进行1次NIHSS评分；
第4～7天，每24小时进行1次NIHSS评分；
峰值NIHSS评分是指入院1周内最高NIHSS评分分值。

1.2.3 指标测量 ①NIHSS 评分：记录2 组患者入院时、病程14 d和病程3个月时的NIHSS评分和峰值NHISS评分，评估神经功能损伤程度；
②mRS评分：记录2组患者入院时和病程3个月时的mRS评分，评估预后。③血压：记录2组患者肢体缺血后处理治疗前和治疗第6 天（此时肢体缺血后处理治疗周期结束）清晨8∶00的血压数值，评价缺血后处理治疗对血压影响。④实验室检查：于患者肢体缺血后处理治疗前和治疗第6 天清晨8:00 采集2 组患者的静脉血，检测肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌 酸 磷 酸 激 酶 同 工 酶MB（creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB）浓度变化，评估患者有无肌源性损伤（徐州医科大学附属医院检验科）。

1.3 统计学处理

2.1 2组一般资料比较

2组患者的年龄、性别、发病时间、既往病史、卒中分型等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较[(±s)或例(%)]

表1 2组患者一般资料比较[(±s)或例(%)]

组别对照组治疗组P值例数34 34年龄/岁65.71±11.11 65.00±10.20＞0.05男/女23/11 20/14＞0.05发病时间/h 20.79±19.54 15.21±12.87＞0.05组别对照组治疗组P值高血压25(73.5)23(67.6)＞0.05糖尿病11(32.4)14(41.2)＞0.05卒中史13(38.2)10(29.4)＞0.05组别对照组治疗组P值前循环21(61.8)22(64.7)＞0.05后循环13(38.2)12(35.3)＞0.05梗死灶最大直径/mm 24.61±14.20 27.24±14.96＞0.05

2.2 2组患者NIHSS评分比较

2组患者入院时NIHSS评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组峰值NIHSS评分、病程14 d、病程3个月时的NIHSS评分较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者不同时间点NIHSS评分比较（分,±s）

表2 2组患者不同时间点NIHSS评分比较（分,±s）

组别对照组治疗组P值例数34 34入院时10.06±2.01 9.85±2.08 0.679峰值15.26±2.83 12.82±2.05 0.000组别对照组治疗组P值病程14 d 8.74±5.32 6.21±1.57 0.010病程3个月4.76±2.26 3.23±1.22 0.001

2.3 2组患者mRS评分比较

2组患者入院时mRS评分差异无统计学意义（P＞0.05），病程3 个月时，治疗组的mRS 评分较对照组降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组患者不同时间点mRS评分比较（分,±s）

表3 2组患者不同时间点mRS评分比较（分,±s）

组别对照组治疗组P值例数34 34入院时3.53±0.56 3.59±0.56 0.666病程3个月2.50±0.99 1.44±0.50 0.000

2.4 2组患者CK、CK-MB水平比较

患者肢体缺血后处理前及处理5 d 后，2 组患者的CK、CK-MB 水平差异均无统计学意义（P＞0.05），2 组的收缩压、舒张压差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4、表5。

表4 2组患者肢体缺血后处理治疗前后CM、CK-MB比较（±s）

表4 2组患者肢体缺血后处理治疗前后CM、CK-MB比较（±s）

组别对照组治疗组P值例数34 34治疗前CK/(U/L)97.57±17.97 102.57±18.70＞0.05治疗后CK-MB/(ng/L)2.45±0.53 2.41±0.27＞0.05 CK/(U/L)62.06±8.75 57.41±11.99＞0.05 CK-MB/(ng/L)1.75±0.32 1.76±0.24＞0.05

表5 2组患者肢体缺血后处理治疗前后血压比较（mmHg,±s）

表5 2组患者肢体缺血后处理治疗前后血压比较（mmHg,±s）

组别对照组治疗组P值例数34 34治疗前收缩压169.05±20.02 161.97±18.35＞0.05舒张压106.58±9.88 107.97±10.26＞0.05治疗后收缩压140.79±14.91 132.10±10.83＞0.05舒张压79.97±12.18 77.59±8.98＞0.05

缺血后处理是指组织缺血再灌注前，给予肢体短暂、反复的缺血再灌注处理，激活机体内源性保护机制，减轻缺血组织恢复血流后的缺血再灌注损伤。研究表明[6,7]其神经保护作用可能包括调节神经突触信号、减轻炎症反应、调节体液因子等。

孟明等[8]研究表明，肢体缺血后处理能够降低患者NIHSS评分及血谷氨酸浓度。本试验中，治疗组在病程14 d、病程3个月时的NIHSS 评分较对照组低，3 个月时mRS 评分较对照组低，表明常规治疗联合肢体缺血后处理有可能有助于减轻患者神经功能缺损程度，提高患者远期生活质量，结果与既往文献报告一致。本研究采集患者峰值NIHSS评分，评估患者脑组织水肿高峰期的病情轻重，结果表明治疗组患者峰值NIHSS评分较对照组低，提示肢体缺血后处理脑保护作用起效时间快，能够减轻患者急性期神经功能缺损程度，有利于缓解患者发病后焦虑、恐惧等不良情绪。

RECAST研究[5]表明接受肢体缺血后处理治疗组和对照组的不良事件发生率无统计学意义。目前相关临床研究中，远隔肢体缺血再灌注处理实施的次数、持续加压的时间、循环的周期尚无统一定论，频繁的肢体加压处理有可能继发局部组织缺氧缺血性损伤。本研究观察患者缺血后处理治疗前后检测CK、CK-MB 浓度变化，评估有无肌肉组织损伤。结果显示，2 组患者缺血后处理治疗5 d 后的CK、CK-MB 差异无统计学意义，提示缺血后处理并未对患者造成肌源性损伤。既往研究表明[9,10]脑梗死患者血压于24 h后下降。本试验中，缺血后处理治疗5 d后2 组患者血压水平较治疗前均明显下降，与既往文献结论一致。2 组患者5 d 后收缩压、舒张较差异无统计学意义，表明缺血后处理对患者血压可能没有影响。

综上所述，在常规治疗基础上予肢体缺血后处理治疗急性脑梗死安全、有效，易于操作和实施，可降低脑梗死患者NIHSS评分、mRS评分，可能有助于减轻其神经功能缺损程度，提高患者远期生活质量。本研究样本量较少，需要大规模、多中心、随机对照试验进一步验证。

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