重症肺炎患者外周血MCP-1、KL-6、CD64指数对预后的联合预测价值及临床意义*

贾亚杰

武汉市普仁医院重症医学科，湖北武汉 430081

重症肺炎属于呼吸系统常见危重症疾病，调查显示，在所有医院肺炎患者中重症肺炎占10%～20%，因其病情危重且进展迅速导致预后不良与死亡风险较高[1]。既往临床实践证实，准确预测重症肺炎患者预后是控制病死率的重要环节[2]。单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)作为一种趋化蛋白，具有趋化单核巨噬细胞和T淋巴细胞作用，参与炎症性、感染性疾病发生发展过程[3]。涎液化糖链抗原-6(KL-6)是一种糖蛋白，在细菌或毒素引起肺组织炎症反应刺激后生成，与肺部炎症密切相关[4]。簇分化抗原64(CD64)指数是临床公认细菌感染的特异性标志物，在多种感染性疾病中具有重要检测价值[5]。但目前尚缺乏外周血MCP-1、KL-6、CD64指数对重症肺炎患者预后预测价值的循证依据，故本研究对此进行探讨。现报道如下。

1.1一般资料 选取本院2018年6月至2020年6月重症肺炎患者128例作为研究对象，其中男83例，女45例，年龄35～81岁，平均(60.11±6.49)岁，体重指数(BMI)17～30 kg/m2，平均BMI(21.38±2.13)kg/m2，急性生理与慢性健康评价系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分17～35分，平均APACHEⅡ评分(23.19±2.64)分，临床肺部感染评分(CPIS)9～12分，平均CPIS(10.88±0.37)分。研究对象合并症：糖尿病17例，高血压28例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)16例，脓毒症33例，其中机械通气100例。纳入标准：(1)符合《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》[6]中重症肺炎的诊断标准；
(2)属于细菌性重症肺炎；
(3)患者家属均知情，签订知情承诺书。排除标准：(1)存在严重免疫性疾病；
(2)既往存在器官移植史；
(3)合并恶性肿瘤；
(4)因其他原因而致的其他系统感染性疾病；
(5)近期服用过免疫抑制剂；
(6)伴有结缔组织病；
(7)伴有支气管哮喘、肺间质纤维化；
(8)妊娠期、哺乳期女性。本研究经本院伦理委员会审批通过。

1.2治疗方法 所有患者均给予糖皮质激素、支气管扩张、止咳平喘、控制血压、辅助吸氧、化痰、调节酸碱与水电解质平衡、补液、降温等对症治疗，并根据细菌培养与药敏试验结果给予针对性抗菌药物行抗感染治疗。随访28 d，统计预后情况，预后判定标准[7]：病情好转判定为预后良好，病情差自动出院与死亡判定为预后不良，研究对象根据28 d预后情况分为预后良好组(73例)与预后不良组(55例)，其中死亡患者32例、存活患者96例。

1.3检测方法

1.3.1外周血MCP-1、KL-6检测 于所有患者入院次日清晨采集空腹静脉血2 mL，置入离心管，在4 ℃条件下以13.5 cm的离心半径、3 000 r/min的离心速率离心10 min，吸取上清液，保存至-70 ℃恒温冰箱内，采用酶联免疫吸附试验法检测血清MCP-1、KL-6水平，试剂盒购自法国梅里埃公司，所有操作符合规范。

1.3.2外周血CD64指数检测 于所有患者入院次日清晨采集空腹静脉血1 mL，置入抗凝管，加入CD64抗体(20 μL)，混合均匀，室温条件下放置15 min，离心处理后采用PBS溶液洗涤2次，以淋巴细胞作为内部阴性对照，采用赛默飞Attune NxT流式细胞仪检测中性粒细胞CD64、淋巴细胞CD64荧光强度。CD64指数=中性粒细胞CD64平均荧光强度/淋巴细胞CD64平均荧光强度。

2.1两组临床资料、外周血MCP-1、KL-6、CD64指数比较 两组性别、BMI、机械通气占比、合并症糖尿病和高血压占比比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
预后不良组年龄、APACHEⅡ评分、CPIS、合并症COPD和脓毒症占比，以及外周血MCP-1、KL-6、CD64指数高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床资料、外周血MCP-1、KL-6、CD64指数比较

2.2重症肺炎患者预后的COX回归分析 以重症肺炎患者预后情况作为因变量(预后良好=0，预后不良=1)，年龄、APACHEⅡ评分、CPIS、合并症COPD、合并症脓毒症，以及外周血MCP-1、KL-6、CD64指数作为自变量(年龄、APACHEⅡ评分、CPIS、外周血MCP-1、KL-6、CD64指数以实际值录入，合并症COPD：否=0，是=1；
合并症脓毒症：否=0，是=1)，COX回归分析，年龄、APACHEⅡ评分、CPIS、合并症脓毒症、外周血MCP-1、KL-6、CD64指数是重症肺炎患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 重症肺炎患者预后的COX回归分析

2.3外周血MCP-1、KL-6、CD64指数与其他预后危险因素的关系 相关性分析，外周血MCP-1、KL-6、CD64指数与重症肺炎患者年龄、APACHEⅡ评分、CPIS、合并脓毒症呈正相关(P<0.05)，见表3。

表3 外周血MCP-1、KL-6、CD64指数与其他预后危险因素的关系

2.4外周血MCP-1、KL-6、CD64指数对重症肺炎患者预后不良的预测价值 以预后不良组作为阳性样本，预后良好组作为阴性样本，绘制ROC曲线，结果显示，外周血MCP-1、KL-6、CD64指数预测重症肺炎患者预后不良的截断值分别为159.16 pg/mL、4.74 U/mL、8.11，曲线下面积(AUC)分别为0.809、0.787、0.807，联合预测重症肺炎患者预后不良的AUC为0.876，高于上述指标单一预测，见表4、图1。

图1 外周血MCP-1、KL-6、CD64指数单项及联合检测对重症肺炎患者预后不良的预测价值

表4 外周血MCP-1、KL-6、CD64指数对重症肺炎患者预后不良的预测价值

2.5不同外周血MCP-1、KL-6、CD64指数水平患者28 d生存率与死亡危险度 根据ROC曲线分析结果，以外周血MCP-1、KL-6、CD64指数截断值为界分为阳性与阴性，外周血MCP-1、KL-6、CD64指数阳性患者28 d生存率低于阴性患者(P<0.05)；
RR的假设检验显示，U=4.375、3.959、4.867，均P<0.001，提示外周血MCP-1、KL-6、CD64指数阳性对重症肺炎患者死亡的RR有统计学意义(P<0.05)，提示外周血MCP-1、KL-6、CD64指数阳性患者死亡危险度分别是阴性患者的5.752倍(95%CI：2.544～26.912)、4.385倍(95%CI：2.138～8.992)、10.618倍(95%CI：3.406～33.097)，见表5。

表5 不同外周血MCP-1、KL-6、CD64指数水平患者28 d生存分析(n)

目前，临床多将APACHEⅡ、CPIS系统作为预测重症肺炎患者预后的主要工具，但此类评分系统存在一定主观性，往往需要依靠临床医师的工作经验，从而影响预测效能[8]。而血液生物学指标具有采集简便、检测耗时短、结果客观等优点，因此积极探索能可靠预测预后的外周血指标成为临床重要研究课题。

朱晓颖等[9]报道中发现，血清MCP-1水平在体检健康者、普通肺炎患者、重症肺炎患者中依次升高，说明其与肺炎发生发展联系紧密。本研究结果显示，预后不良的重症肺炎患者外周血MCP-1水平高于预后良好患者，且是预后不良的独立危险因素，可作为预测或评估预后的指标。究其原因，MCP-1是一种由树突细胞、巨噬细胞、单核细胞分泌的单核细胞趋化蛋白，在机体发生炎性反应时，白细胞会出现聚集、黏附、游出血管等现象，MCP-1则会将游出血管的白细胞聚集到炎症病灶，加速炎性反应进展[10]。同时，在肺组织出现炎性反应时，MCP-1会激活、趋化单核巨噬细胞，促使白细胞黏附分子活化，诱导多种白细胞介素生成，调节单核细胞表面特异性黏附分子表达，导致炎症反应不断加重，从而促使病情逐渐恶化，显著增加预后不良风险[11-12]。因此，临床可通过检测外周血MCP-1水平及早预测重症肺炎患者预后情况。

KL-6是由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的糖蛋白，免疫组化染色试验证实表面血浆KL-6水平是判断肺泡上皮细胞破坏与再生的标志物[13]。另有多项研究显示，血清KL-6在肺结核、放射性肺炎、急性肺炎、特发性肺纤维化等肺部疾病中均呈显著升高状态[14-15]。本研究结果显示，预后不良组外周血KL-6水平高于预后良好组，可见外周血KL-6水平对重症肺炎患者预后有一定影响。XUE等[16]报道，由于细菌或毒素入侵肺组织时导致肺泡Ⅱ型上皮细胞损伤，致使KL-6代偿性释放进入肺泡腔，造成炎症范围不断扩大，损伤血管内皮细胞和肺泡上皮，增加肺泡毛细血管壁通透性，促使肺泡腔内KL-6经由血管壁进入血液，导致其在血液中的水平显著升高，并随着病情进展不断升高，从而对预后产生不利影响。COX回归分析，外周血KL-6是重症肺炎患者预后不良的独立危险因素，提示临床可将其作为预测预后指标，能为及早预测预后提供有效信息。

本研究结果显示，预后不良组外周血CD64指数高于预后良好组，且是预后不良的独立危险因素，与刘瑞莹等[17]研究报道一致。主要原因在于以下方面：(1)CD64是介导体液免疫和细胞免疫时起到桥梁作用的免疫球蛋白的Fc段受体，正常生理状态下，其在中性粒细胞表面呈现低水平表达，在机体出现炎性感染时，受多种炎症因子刺激，CD64表达会迅速升高[18-19]；
(2)CD64不仅受细胞因子调控，还能经抗体依赖性细胞毒性作用或细胞吞噬等途径清除细菌或毒素，炎性反应发生后会激活中性粒细胞，导致CD64在血液中的水平显著升高，且与感染程度、器官衰竭程度密切相关[20]。因此，临床不仅能将外周血CD64指数应用于重症肺炎患者预后预测中，还可通过采取相关措施降低外周血CD64指数，达到减少预后不良事件发生的目的。

同时，本研究发现，外周血MCP-1、KL-6、CD64指数与重症肺炎患者年龄、APACHEⅡ评分、CPIS、合并症脓毒症等其他预后危险因素呈正相关，说明上述外周血指标能与其他因素共同增加预后不良风险，临床应给予重视。ROC曲线分析显示，虽然外周血MCP-1、KL-6、CD64指数对重症肺炎预后不良具有单独预测价值，但三者联合预测价值更高，为临床提供可靠途径。此外，以ROC曲线截断值为界，外周血MCP-1、KL-6、CD64指数阳性患者死亡危险度分别是阴性患者的5.752倍、4.385倍、10.618倍，说明外周血MCP-1、KL-6、CD64指数还能为临床预测重症肺炎患者死亡风险提供相关依据。

综上所述，外周血MCP-1、KL-6、CD64指数联合检测可作为预测重症肺炎患者预后不良的重要途径，还能为预测死亡风险提供可靠参考依据。但本研究样本量及收集的临床资料较少，需扩大样本量做进一步探究，以获取更为可靠全面的数据支持。

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