雷金艳 郭丽颖 朱 波 苗 静 伍喜良 宋涛涛 贾建伟
天津市第二人民医院中医科 (天津，300192)
慢加急(亚急)性肝衰竭(ACLF)是我国肝衰竭常见类型。ACLF起病迅速，短期内肝功能急剧恶化，出现凝血功能障碍和肝性脑病，临床救治困难，预后极差，病死率可高达60%。ACLF发病机制复杂，涉及宿主、病毒、毒素和代谢等因素。中西医结合在治疗ACLF方面疗效显著，近期国内大样本研究表明，中西医结合治疗早、中期ACLF可获得61.8%的有效率，降低患者病死率。本研究本着“治未病”的思想，在茵陈蒿汤基础上，加用炒白术、焦神曲、炒谷麦芽等焦香运脾药物，化裁为复方茵陈加减方，加强顾护脾胃之功。现建立回顾性队列，评价复方茵陈加减方对ACLF患者的临床疗效，报道如下。
1.1 一般资料 收集2018年1月至2021年1月天津市第二人民医院住院的ACLF患者共64例，采用随机数字表法分为对照组23例，其中男17例，女6例，平均年龄(48.52±11.37)岁，疾病为早中晚期者分别有9，7，7例；
试验组41例，其中男34例，女7例，平均年龄(47.02±10.96)岁，疾病为早中晚期者分别有17，15，9例。两组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 诊断标准 西医诊断标准：ACLF的诊断标准参照2012年版《肝衰竭诊疗指南》[1]。中医证候诊断标准：中医证候诊断标准参考《中华人民共和国中医药行业标准·中医药病证诊断疗效标准(ZY/T001.1-94)：黄疸证诊断标准》及2002版《中药新药临床研究指导原则》[2]。
1.3 纳入及排除标准 纳入标准：①符合以上诊断标准；
②年龄18～65岁；
③受试者知情同意。排除标准：①因肝脏肿瘤、胆管结石造成的梗阻性黄疸者；
②药物性肝炎、酒精性肝炎及自身免疫性肝炎者；
③原发性胆汁性肝硬化、肝外梗阻性黄疸及其他原因所致的肝内梗阻性黄疸者；
④有其他严重性系统性疾病者，如：甲亢、血液病等；
⑤不符合上述诊断标准和纳入标准；
⑥拒绝参加研究者。
1.4 治疗方法 对照组患者参考2012年《肝衰竭诊疗指南》中的治疗方案，给予保肝、降酶、退黄、改善肝脏微循环、抗病毒及支持等综合治疗。试验组患者参考2012年《肝衰竭诊疗指南》中的治疗方案+复方茵陈加减方。复方茵陈加减方主要组成：茵陈60 g(先煎)，栀子、川芎、焦神曲、炒谷麦芽各10 g，大黄、炒白术各15 g。辨证用药：瘀血阻滞甚者，加用川芎、白芍、土鳖虫等；
寒湿困脾甚者，加用茯苓、泽泻、通草、薏苡仁等；
脾失运化甚者，加用鸡内金、焦曲等；
脾阳不足者，加用干姜、肉桂等。煎煮方法：先将茵陈和或制附子先煎2 h，再将其他中药加入武火煮开，文火煎煮20～30 min取汁，加水如上法再煎煮1次，两次的药汁混匀共300 ml。每次口服150 ml，早晚两次饭后服用。疗程8周，随证加减。以8周作为观察的截点，记录患者的临床疗效及治疗4、8周后患者临床症状评分及4、8周患者血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、血清总胆红素(TBil)、白蛋白(Alb)、胆碱酯酶(CHE)、总胆汁酸(TBA)、凝血酶原活动度(PTA)变化情况。
1.5 疗效判定标准 ①临床治愈：症状消失或基本消失，肝功能正常，或轻微异常(TBil≤34 μmol/L，ALT、AST均≤1.5×正常值上限)，PTA≥60%；
②显效：症状明显减轻，肝功能明显好转(TBil较原水平下降50%以上，ALT、AST 较最高检测值下降50%以上)或PTA较原水平提高50%以上，且稳定在2周以上，无明显波动者；
③有效：症状有所改善，肝功能有所好转(TBil较原水平下降25%以上，ALT、AST较最高检测值下降25%以上)或PTA较原水平提高25%以上，且稳定在2周以上，无明显波动者；
④无效：治疗结束后患者症状无改善，TBil、PTA无恢复甚至加重，或患者病情继续恶化，包括自动出院者；
⑤死亡：经治疗无效死亡者。
1.6 中医症状指标评分标准 记录患者乏力、纳差、失眠、面色晦暗、腹胀、恶心、呕吐、舌质、舌苔、脉象等情况，并按照症状评分标准评分记录。症状评分：无记为0分，轻度记为2分，中度记为4分，重度记为6分。具体参照2002年版《中药新药临床研究指导原则(试行)》进行制定[2]。
2.1 两组患者临床疗效比较 试验组患者的临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组患者临床疗效比较 例(%)
2.2 两组患者消化道症状评分及临床症状积分比较 见表2。
表2 两组消化道症状积分及临床症状积分比较 (分，
2.3 两组患者肝功能指标的变化 见表3。
表3 两组患者肝脏生化指标比较
2.4 两组患者凝血指标的变化比较 见表4。
表4 两组患者凝血相关指标比较
2.5 两组患者Alb、CHE变化比较 见表5。
表5 两组患者Alb、CHE指标比较
肝衰竭是肝病中常见的一种临床危重症症候群，病情进展迅速，并发症较多，死亡率极高，在我国临床上以ACLF表现多见。我国ACLF病因主要为肝炎病毒(主要是乙型病毒性肝炎)[3]，但近年来自身免疫性肝病导致的肝衰竭病例数有持续上升趋势，有可能会成为肝衰竭的重要病因[4]。目前ACLF临床上多以内科综合治疗，预防感染，防治并发症，以血浆置换、生物人工肝支持甚至肝移植等治疗为主，但由于肝衰竭病程进展迅速，病理生理免疫发生机制尚不明确，易发生如继发感染、出血、肝性脑病等并发症，治疗难度大，存在很大的局限性，病死率依然居高不下[5，6]。近年来，越来越多研究显示中西医结合治疗在ACLF的治疗中具有改善患者消化道症状、保护肝细胞、降低黄疸、提高免疫功能等方面显示了独特的优势[7-10]。
ACLF属于中医“瘟黄”“血证”“鼓胀”等范畴。本病核心病机可以高度概括为湿、热、毒、瘀、虚五个方面。肝衰竭辨病为黄疸，湿热是其主要病机，故在治疗上当利湿退黄，驱邪从小便而走。《伤寒论》：“……瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”，《金匮要略》：“谷疸……茵陈蒿汤主之”，注云：“小便当利……黄从小便去”。由此可见茵陈蒿汤是利湿退黄的代表方剂，可作为肝衰竭治疗的主方。《素问》曰：“五脏有病，则各传其所胜”，则肝病传其所胜为脾脏，所以张仲景本着“治未病”中医防病理念，在《金匮要略》中论证了肝病“当先理脾”的治则。团队在肝衰竭治疗上本着“治未病”的思想，同时结合学术指导贾建伟教授提出的“治肝理脾法”指导下[11-13]，在茵陈蒿汤基础上加用炒白术、焦神曲、炒谷麦芽等焦香运脾药物，化裁为复方茵陈加减方。方中茵陈苦辛微寒，通利湿热，主“热结黄疸”，茵陈味辛芳香透达，故先煎去其轻扬外散之性，使其功专苦降，直入于里，但利湿清热，用为君药。栀子苦寒，泻三焦火兼清血分之热，屈曲而下行，祛湿中之热，解郁热。栀子与茵陈相配，使湿热从小便而出，湿热郁结，伤津损阴，极易胶固而成难治之证，腹微满乃热邪与燥屎相结壅滞所为，故佐以苦寒沉降之大黄，荡涤肠胃，推陈致新，通利二便，胃热得清，燥结除，使阳明胃与太阴脾调和。除湿邪，应通利水道；
下燥屎，应通脏腑。再加川芎活血、白术健脾，加之焦曲、炒谷芽、炒麦芽促进胃肠道的消导，达到健脾的作用，从而达到治疗肝衰竭的作用。本研究基于复方茵陈加减方能够提高临床疗效，可控制炎症进展，利于黄疸消退；
可助于临床症状的改善，尤其在消化道症状方面具有优势。
综上所述，复方茵陈加减方能够提高ACLF临床疗效，可控制炎症进展，利于黄疸消退；
可助于临床症状的改善，尤其在消化道症状方面具有优势。