中医药治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的研究进展

薛椋 董淇 邵丹 吴晖

急性非静脉曲张性上消化道出血(acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding)主要是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血,其年发病率为19.4/10 万～67.0/10 万［1］,该疾病属于消化系统急症,其发病急骤,且具有较高的死亡率,严重威胁着患者的生命。引起上消化道出血的病因较多,其中消化道溃疡是引起上消化道出血的重要病因之一。并且由于心脑血管疾病患者的基数增加,服用抗血小板剂及口服抗凝药物的人数越来越多,也增加了上消化道出血的风险［2］。目前现代医学将内镜治疗视为“金标准”,相关指南建议尽早施行内镜治疗及运用药物治疗、外科及介入治疗等手段可大大降低死亡率［3］。但西医治疗手段存在防治困难且容易复发的缺点,由于出血而停止使用抗凝药物导致血栓风险也是临床中不可忽视的问题。因此中医药在防治非静脉曲张性消化道出血中取得了一定的疗效,具有消除病邪,副作用小,价格低廉等优势。作者查阅近5 年文献,对急性非静脉曲张性上消化道出血的中医病因病机、治疗方法、方药及外治运用等方面的相关研究成果做出综述。

中医对上消化道出血的认识已久,归属于“血证”范畴,以“吐血”和“便血”为主要病名。《景岳全书·血证》将其病机归为“火盛”及“气虚”两方面。而现代中医则认为上消化道出血多因外邪刺激、饮食不节、情志不遂、思虑过度等多种原因而出现瘀血阻络、气不摄血等导致血不循经,溢出脉外。其病机无外乎热、瘀、虚、郁。热为阳邪,易耗伤精液,动气伤血,从而导致迫血妄行,胃气上逆则呕血吐血。血脉瘀滞不通,则更易引起血不循经导致出血。患者气虚不足以摄血行血,则更易出现血溢于外,气随血脱则加剧了患者病情的进展。

从脏腑观念出发,脾是气血生化之源,后天之本。脾气主升,胃气主降。脾脏的功能为统血摄血,故当脾气充实,气的固摄能力强,血随气行循于经络。当脾气不充时则容易出现血不循经的情况。上消化道出血的总体病机为本虚标实。“虚”贯穿于疾病发生发展的各个阶段。患者脾胃虚弱、思虑加重、劳累、饮食不节等多种因素导致气血亏虚,气不摄血及血溢等导致脉外出血。

古代中医学者对治疗消化道出血有着极为精妙的陈述,唐容川的《血证论》纲领性地提出治血四法,即止血、消瘀、宁血、补血,被后世广泛沿用。在现代中医治疗中依然具有指导意义［4］。

2.1 急则治标 消化道出血属急症,以“急则治标”为总治则,在急性出血期应予止血治疗为重［5］,急诊胃镜止血是最有效的治疗手段,配合止血活血的中药可以起到良好的作用。其中云南白药是目前治疗出血类疾病相关研究最多的中成药,其为国家保密配方,在临床中应用十分广泛,具有止血活血、化瘀生新、消炎止痛等作用。现代药理学研究表明,云南白药可以提高血小板通透性,激活血小板活化从而增加血小板的附着和集聚能力,加速伤口愈合［6］,在胃镜治疗下结合中药喷洒治疗也具有良好的治疗效果。牟大礼［7］运用生肌止血散(组方：大黄、墨旱莲、白及、三七、五倍子)胃镜下喷洒药物与对照组对比发现中药组能迅速有效止血,药物可以直接作用于胃黏膜,治疗效果优于西药组。

2.2 随证治之 当未见明显活动性出血或完全停止出血后,中医药的优势更为突出,尽早结合使用中药往往可以起到良好的效果,根据患者的舌脉及临床表现,随证治之。

2.2.1 通腑泻热法 朱丹溪认为“火为气之余”,火邪客胃至迫血妄行。且“血证气盛火旺者,十居八、九”,火热之邪所致的血不循经,以泻热通腑为重。患者以胃脘灼痛、口苦便秘、舌红苔黄脉滑为主要表现,方予泻心汤、十灰散加减。谭其佳［8］运用中药复合方治疗消化道出血控制后继发出现胃肠功能障碍患者取得了显著的效果,患者的胃肠功能得到明显恢复,为患者的预后改善及降低复发率都起到了一定作用。

2.2.2 止血活血法 止血不忘活血。待止血宁血后离经之血则易化为瘀血,阻塞气机；
赵文霞教授认为消化道出血常常合并血瘀的表现,治疗中需平衡止血与活血。出血为离经之血,常常会瘀滞堵塞气机,加重出血［9］。故在临床治疗中应使用活血止血药物如三七粉、大黄炭、茜草炭等,采用这类活血止血的药物通常可取得疗效。

2.2.3 益气养血法 气为血之帅,血为气之母。在出现消化道出血后,由于血液减少从而导致气随血脱,后致气血双虚的出现。故补血兼补气,做到“表则和其肺气,里则和其肝气,而尤照顾脾肾之气”使气机调达,血自安宁。通过补养气血的方式治疗消化道出血则能有效改善患者病情。王浩等［10］通过在口服埃索奥美拉唑的基础上加之止血益血方,结果发现运用益血止血方后患者疾病治疗恢复时间明显缩短,有助于患者的康复。

2.2.4 清胃降逆法 火热熏灼、气虚不摄为血溢脉外的主要原因,唐容川认为“止血之法虽多,而总莫先于降气”,治法在于降气泻火,独取阳明。故运用清胃降逆法可有效治疗病证。肖勇等［11］通过观察清热降逆止血方(组方：白茅根、侧柏叶、代赭石、白芍、黄芩、大黄、法半夏、甘草、黄连)联合奥美拉唑钠治疗上消化道出血的研究中得出运用方药治疗可以有效地降低患者的机体炎症反应,降低再次出血率,改善患者病情,在止血时间、住院时间、再出血率上都优于对照组。

2.3 单味药物的运用 在消化道出血的中医治疗中并没有明确的提出单味中药的使用。但通过对前人遣方用药的总结可以发现3 种单药最为常见：大黄、白及、三七。

2.3.1 大黄 大黄苦寒入脾胃经,具有泻火凉血、活血祛瘀的功效,唐容川概括为“大黄一味气药,又血药,止血不留瘀,尤为妙药”。有研究得出大黄含有蒽醌化合物成分,可以推动和清除胃肠道中瘀积的血液,促进血液流动,从而避免直接或间接引发出血［12］。现代药理研究证实,大黄成分中含有没食子酸和α-儿茶素,可保护胃黏膜,抑制胃蛋白酶活性减少上消化道活动,作用于血小板以促进凝血,改善胃肠黏膜毛细血管通透性,减少毛细血管脆性,有助于胃肠道黏膜屏障的修复与重建,同时还能提高血浆胶体渗透压,增加血容量,改善微循环［13］。

2.3.2 白及 白及质粘腻,苦涩微寒,可清热收敛止血,活血生血,消肿生肌。《本草纲目》指出“白及,敛气,渗痰,止血,消痈之药也”。通过现代药理学的研究发现,白及多糖可与胃酸进行反应后形成胶体附着于胃壁上,从而达到一定程度的胃黏膜保护作用,同时能抑制纤维蛋白酶的溶解,加快胃黏膜的修复［14］。

2.3.3 三七 三七味甘,微苦,性温,归肝、胃、心、肺、大肠经,属于五加科人参属植物,别名峨七、田七、参三七、滇三七等,云南、广西为主要种植区,四川、江西等地有野生。三七是我国传统的名贵中药材,其以在夏、秋采集为佳,称为“春七”,距今已有600 多年的历史。三七以根部入药,具有化瘀止血、活血止痛的功能,《玉楸药解》记载“三七行瘀血而敛新血”有一切瘀血皆破,一切新血皆止,血产之上药之功,主治咳血、吐血、跌打外伤出血等。现代药理研究发现其有效成分有三七素、三七总皂苷、黄酮、氨基酸、糖类等,其中三七总皂苷具有抑制血小板聚集,抗血栓的作用,从而改善微循环。三七中的三七素是主要的止血成分,三七素可以缩短凝血时间、凝血酶时间及凝血酶原时间,提高血小板数和粘附率,从而引起血小板发生伸展伪足、变形、聚集等粘性变形运动,破坏和溶解血小板细胞的结构,使其产生脱颗粒分泌反应,从而诱导血小板释放二磷酸腺苷、血小板因子和钙离子等活性物质,达到止血效果［15］。

2.3.4 其他活血止血药物 在消化道出血的中医治疗中,活血止血药的运用十分广泛,其中侧柏炭、地榆炭等炭剂中药常常发挥良好的作用。《五十二病方》和《黄帝内经》中就有对炭剂使用的记载,现代药理研究通过对凝血系统和纤溶系统等多方面的影响得出中药炭剂有着更强的止血作用,可为治疗提供帮助［16］。

2.4 中医护理与医药相结合 随着现代中医药事业的进一步发展,越来越多的医家运用不同的中医治疗方法来治疗上消化道出血并取得了良好的效果。其中不仅仅是药物的运用,中医护理疗法也起到了一定的疗效。俞娣等［17］在予以常规止血治疗的基础上给予观察组中药治疗、穴位按压、按摩、心理疏导等多种中医外治疗法进行观察发现不但利于患者的病情康复,预防并发症,更有着提高患者依从性,改善患者情志从而防治疾病的优势。王晓英等［18］通过中医情志护理干预消化道出血患者疗效观察发现通过情胜情法、顺意疗法等中医情志疗法可以改善患者情绪,达到一定的治疗效果,进而改善其生活质量。张玲［19］在西医常规护理的基础上根据患者病情予以天枢、中脘、梁门、足三里等穴位针灸治疗,得出中医外治的运用对提高止血效果、改善病情、减轻患者负担及改善医患关系有着重要作用,可见中医治疗不仅在于方药的使用,中医外治等手段也可以得到明显的效果。

在现代临床应用研究中,单独的西医治疗具有一定的局限性,目前,中医药以其独特的优势在治疗消化道出血和预防复发中发挥着不可或缺的作用。在诊疗上,不同的医生有不同的辨证思想,不同的治疗方法,百家争鸣,极大地丰富了中医治疗上消化道出血的理论［20］。

中医药防治上消化道出血不能脱离和忽视脾胃的重要性,要发挥中医学未病先防,已病防变的“治未病”优势［21］。把握住疾病的整体病因病机,明确消化道出血本虚标实的基本,将活血与止血灵活运用,以补气养血,健脾止血作为总体治法,往往可以有着良好的治疗作用。

目前对于中医药防治上消化道出血的临床研究仍显不足,在临床的运用中仍不够广泛,医务工作者应在临床中发挥出中医药的治疗优势,进一步弘扬和发展中医事业,让中医药在上消化道出血的治疗中起到更大的作用。

推荐访问:消化道 研究进展 静脉曲张