冯 庆,李秀昆,贾 杰*,王 辉*
(1.吉林大学中日联谊医院 电诊科，吉林 长春130033；
2.吉林省人民医院 电诊科，吉林 长春130021)
甲状腺癌的发病率在世界范围内持续上升，而甲状腺乳头状癌(PTC)占所有甲状腺癌的绝大多数(85%)，虽然 PTC 通常具有良好的预后，10年疾病特异性生存率超过 90%，对于大约 30% 的患者来说，复发仍然是一个问题[1]。因此，识别与预后不良相关的因素仍然是指导PTC患者治疗和监测的高度优先事项。2009年，ATA采用了一种新系统，可识别高、中、低复发风险。该系统是单独甲状腺切除术或放射性碘残余消融治疗分化型甲状腺癌的可靠预测因子。在ATA的2015年指南中提出的修订版，包括额外的临床和病理特征，可以更精确地估计复发风险[2]。但在中国还未曾对甲状腺癌的复发风险进行精确地评估过，因此，超声对甲状腺乳头状癌的术前复发率预测具有重要意义，我们可以通过超声影像学甲状腺癌的结构性表现，早期对术前甲状腺乳头状癌进行复发风险程度的预测，这可以指导我们临床对甲状腺乳头状癌的诊治及术后监管。根据相关文献已知男性、年龄大于50岁、原发肿瘤大于1 cm、原发肿瘤分化差、淋巴结转移、多局灶性增加了PTC患者行甲状腺全切除术复发的风险[3]。因此，本文研究探讨超声对影响术前甲状腺乳头状癌复发的风险因素。
1.1 纳入及排除标准
1.1.1纳入标准 ①18-80岁；
②患者术前超声诊断ACR分级为5类病灶；
③患者的手术方式为甲状腺癌根治术；
④患者术后病理结果证实为甲状腺乳头状癌。
1.1.2排除标准 ①患者既往接受过甲状腺手术治疗；
②患者术前超声诊断为非ACR 5类病灶；
③患者术后病理结果证实为非甲状腺乳头状癌。
1.2 研究对象
回顾性收集了2015年至2020年期间在吉林大学中日联谊医院进行甲状腺癌全切手术且术后病理证实为甲状腺乳头状癌的患者共139例，其中复发组有38例，非复发组有101例，并均在术后进行了I131全身显像，均未出现甲状腺外的摄取。
1.3 方法
我们分别追溯复发组与非复发组的术前甲状腺的超声诊断报告，将诊断为ACR5类的结节病灶且术后病理证实为甲状腺乳头状癌的作为我们研究对象，研究其性别，有无甲状腺炎、原发肿瘤大小、肿瘤位置、肿瘤数目、病灶内是否存在局灶性回声、有无异常淋巴结、有无被膜侵犯、有无甲状腺外侵犯的超声影像学表现，并进行分类整理。
1.4 统计学处理
采用SPSS25.0软件进行统计学分析。非正态分布的定量资料使用中位数与四分位数[M(P25，P75)]描述，采用秩和检验；
定位资料采用例数及构成比概述，采用χ2或Fhsher检验。以是否发生甲状腺乳头状癌的复发为因变量，单因素有意义的作为自变量进行二元logsh回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 甲状腺乳头状癌患者复发组与非复发组各影响因素的差异分析
统计结果显示，局灶性强回声、异常淋巴结、甲状腺侵犯、肿瘤最大径在甲状腺乳头状癌的复发组与非复发组中存在显著差异性，具有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 两组患者的超声资料比较
2.2 术前影响甲状腺乳头状癌患者复发的风险因素logistic回归分析
以复发为因变量，肿瘤最大径、局灶性强回声、异常淋巴结、甲状腺侵犯为自变量纳入多因素logistic回归分析，结果显示，肿瘤最大径、异常淋巴结、甲状腺侵犯是甲状腺乳头状癌全切术后复发的风险因素(P<0.05)，见表2。
表2 术前影响甲状腺乳头状癌患者复发的风险因素分析
由上表结果可知，术前肿瘤最大径对甲状腺乳头状癌的复发具有统计学意义(OR=1.11，95%CI1.04-1.19，P=0.003)；
异常淋巴结对甲状腺乳头状癌的复发具有统计学意义(OR=2.631，95%CI1.22-5.68，P=0.014)；
甲状腺侵犯对甲状腺乳头状癌的复发具有统计学意义(OR=2.628，95%CI1.21-5.73，P=0.015)。
甲状腺结节是一种常见的临床表现，约10%-70%的成年人群发生甲状腺结节，多见于女性、老年人和有甲状腺疾病家族史的患者[4-8]。根据年龄、性别、辐射暴露史、癌症家族史等因素，甲状腺结节恶性转化发生率仅为5%-10%[9]。甲状腺癌是内分泌系统中最常见的恶性肿瘤，并且其中乳头状甲状腺癌(PTC)约占80%-85%。绝大多数的PTC有很好的预后，5年生存率约为97%，但仍大概有1/3的情况下会发生复发,直接影响患者的生活质量[1],可见，还是有不少患者会存在甲状腺乳头状癌复发的可能性。目前已经有很多研究显示性别、肿瘤直径、淋巴结转移及病理类型是甲状腺切除术后复发的危险因素，但如果能更早一步在术前则可判断甲状腺乳头状癌复发风险的高低，则更有助于临床对患者的诊治。本文我们研究了超声对术前影响甲状腺乳头状癌的复发的相关风险因素，这会对甲状腺乳头状癌的复发风险有很好的预测，也对临床诊治有指导性意义。
由于本研究的调查涉及到的为几年前的超声诊断报告，数据可能不够完善，超声报告质量欠佳，因此在搜集数据过程中，我们并没有具体记录异常淋巴结的数目。在本研究中性别没有统计学差异，而这与这些结果与Lin[10]，Kruijff[11],Yi[12]等人的发现不一致，他们研究说明男性患者更容易发生甲状腺癌术后复发，且其高复发率可能与雌激素的作用有关，因此我们可能是由于样本量较小等相关原因导致结果的差异，这些因素我们后续将扩大样本量继续研究；
本研究发现术前肿瘤最大径、出现异常淋巴结、甲状腺侵犯是甲状腺乳头状癌复发的独立风险因素，这与大多数学者的研究结果一致，随着肿瘤直径的增大，被膜及甲状腺外侵犯风险也越来越高，不同的是，我们研究的是术前超声对甲状腺乳头癌的复发风险评估，因此术前超声诊断的肿瘤直径大小可能会和术后病理结果测值有差异，我们后续也会研究其具体大小界限来定义复发风险高低。此外，超声的诊断也会出现漏诊等差错，尤其淋巴结转移及被膜侵犯，很多时候有很多隐匿的淋巴结转移我们超声较难发现，所以我们超声报告很多时候不会具体描述异常淋巴结的个数，更多的需要临床病理来诊断；
一些不明显的被膜侵犯有时也是超声较难发现的，这些我们将以病理学诊断为金标准，后续进一步研究其超声检查与临床病理学诊断的一致性的差异。