雷粤伶 吴韫宏 滕燕飞 周卓丽 韦 芳
广西医科大学第二附属医院 广西南宁 530000
胰腺疾病包括胰腺先天性疾病、胰腺损伤性疾病、胰腺炎症性疾病、胰腺囊性病变和胰腺分泌性肿瘤。常见的胰腺疾病就是胰腺炎和胰腺肿瘤。胰腺疾病发生有不同的位置，即使疾病名称相同，但手术切除的部位不同以及手术方式不同，手术编码也会不一样。临床上对于胰腺手术有时书写较笼统，比如胰腺根治性手术、Whipple手术等。因此编码员应根据不同的切除范围进行正确的编码[1]。
胰腺位于腹上区和左季肋区。胰腺分为四个部分，胰头、胰颈、胰体和胰尾。胰头为胰右端膨大部分，C型凹槽包裹着。胰头上方是门静脉和肝动脉，右前方为胆囊[2]。胰腺癌多发在胰头。胰头的切除就会区分为胰头十二指肠切除术和保留十二指肠的胰头切除术。对于胰腺的胰体和胰尾之间的界限不是很明显，所以一般胰尾肿瘤切除的时候都会把一部分的胰体切除[3]。
2.1 胰头切除手术
胰头疾病最常见的手术术式情况有两种：一种为侵犯到十二指肠将胰头和十二指肠一起切除的手术；
另一种为未侵犯到十二指肠，保留十二指肠将胰头切除的手术[4]。保留十二指肠的手术较为少见。胰头手术包含如下：①胰头十二指肠切除术是用于治疗胰腺头部、壶腹部肿瘤，也用来治疗胰腺、十二指肠创伤或慢性胰腺炎等疾病的主要手术方式。该手术主要方法就是将胰腺和十二指肠进行切除，同时还需将部分近端小肠、胆囊和部分胃切除。最后还要对胰肠、胆肠、胃肠的消化道重建。查找ICD-9-CM-3可以查到切除术-胰--部分的---近端(头)(同时伴十二指肠切除术)52.51。国家临床3.0版编码为52.5103。②保留十二指肠胰头切除术最基本的术式就是Berger[5]。该术式适用于治疗胰头良性肿瘤、交界性肿瘤，及未侵犯到十二指肠的胰头肿瘤。该术式的优点是保留了完整的消化道，改善了患者的生活质量。查找ICD-9-CM-3可以查到“切除术-胰--部分的---近端(头)(同时伴十二指肠切除术)”52.51。国家临床3.0版编码为52.5101。
2.2 胰体尾切除手术
胰体尾切除手术常被用来切除位于胰腺体或胰腺尾部的肿瘤[6]。该手术在切除远端胰体尾部肿瘤的同时，通常联合脾脏切除。仅有少数良性肿瘤在评估血管走行、肿瘤位置大小后可考虑保留脾脏。胰体尾手术又分为Warshwa手术与Kimura手术。Warshwa法是保留脾脏但把脾血管切除的胰体尾切除手术，而Kimura法是脾脏和脾血管一起保留的胰体尾切除手术。Warshwa手术与kimura手术相比，前者手术更简单，但容易造成脾梗死和胃底静脉曲张，后者术式更难，但更有利保证脾功能。这两种手术的选用，需根据患者的年龄和脾动静脉之间的关系判断[7]。两个手术的编码可查找ICD-9-CM-3得到“切除术-胰--部分的---远端的(尾)(伴部分体部)”52.52。对于ICD-9-CM-3中两个术式都放在52.52，根据每个医院的需求可以在52.52中进行扩展码编码。国家临床3.0版编码为52.5201，如果是腹腔镜下的操作编码为52.5204。
2.3 胰腺根治性手术
胰腺根治性手术分为两种术式，一种为Whipple手术，另一种为PPPD手术[8]。①Whipple手术又称惠普尔手术，是胰、十二指肠切除术，用于胆总管中、下段癌，乏特壶腹周围癌，十二指肠恶性肿瘤，胰腺头部癌早期等疾病的手术治疗。影响根治性切除术实施的最重要原因是肿瘤对肠系膜上血管和门静脉的侵犯，此情况主要发生在胰头癌。因此惠普尔手术大多用于胰头切除，但与普通的胰头十二指肠切除术的区别在于，惠普尔手术扩大切除了一些正常胰腺组织。典型的惠普尔手术是切除远端胃，并且关闭幽门。Whipple手术缺点就是会导致胃肠功能的紊乱。②PPPD手术是保留幽门的胰十二指肠切除手术[9]。PPPD手术与惠普尔手术最大的区别在于没有切除胃组织，保留了幽门，对于患者术后胃肠功能有了很大的改善。在临床上惠普尔手术是用来治疗胰腺癌的，而PPPD是用来治疗胰腺炎的手术，两种术式因治疗病症不同而不具备对比意义。两个手术的编码可查找ICD-9-CM-3得到“切除术-胰--根治性的”52.7。对于ICD-9-CM-3中两个术式都放在52.7，根据每个医院的需求可以在52.7中进行扩展码编码。国家临床3.0版中，Whipple手术编码为52.7x00x003；
PPPD手术编码为52.7x00x004。如果为腹腔镜下的操作为52.7x01。
表1 胰腺部位手术编码总结
案例1，患者男，51岁，住院诊断为十二指肠乳头神经内分泌瘤，行胰十二指肠切除术。手术过程：切开胃结肠韧带显露胰腺，解剖肝十二指肠韧带后找到胆囊，切除胆囊，游离远端胃，切除远端胃之后行胃空肠端侧吻合术。游离十二指肠和胰头部，一并切除[10]。
编码分析：阅读手术记录可以知道本次手术是做胰头和十二指肠切除术。编码应该放在52.7x00x003胰腺根治性切除术(主要编码)+51.2200胆囊切除术。
案例2，患者女，53岁，住院诊断为胰头神经内分泌肿瘤，手术名称胰头肿物切除术。手术过程：打开胰腺与胃后壁的粘连，暴露胰腺，见胰头部下缘实性占位，与周围组织纤维粘连，边界清楚，见肿物有1 cm根部与胰腺表面粘连，以切割缝合器将肿物自胰头处切除[11]。
编码分析：看手术名称的时候易编到胰腺病损切除术，但是详细看手术记录之后可以明确本病历的肿物是位于胰头下方，本次手术是用切割器将胰头全部切除，故正确的手术名称是保留了十二指肠的胰头切除术。编码应该放在52.5101胰头切除术。
案例3，患者女，33岁，住院诊断为胰腺粘液性囊腺瘤，手术名称为胰腺尾部切除术。手术过程：打开胃结节韧带，显露胰腺，见胰尾占位，直径4 cm，游离胰腺下缘，用直线切割器于胰体部离断胰腺，距肿物约3 cm，将远端胰腺向左侧翻起，紧邻脾脏保留脾血管完整切除胰体尾部。
编码分析：只看手术名称个别编码员会直接编在胰尾切除术，首先我们先要判断是否只是单纯的胰尾切除，从手术记录中可以明确切割器于胰体部离断了胰腺，所以是胰体尾的术式，据上述中我们清楚地知道胰体尾的切除手术要看是否切除脾脏，未切除脾脏也有保留脾血管和切除脾血管的区别，这个时候医生没有详细地写明时，我们应该仔细地阅读手术记录并且增加与手术医师的沟通，不同的术式可能手术编码的细目就不一样。该本病历其实就是Kimura手术即保留脾和脾血管的胰体尾切除手术。所以手术编码就是52.5202胰尾伴部分胰体切除术。
案例4，患者男，64岁，住院诊断为胰腺高分化导管腺癌，手术名称为胰(全胰)十二指肠切除术。手术过程：打开胃结肠韧带及十二指肠侧腹膜发现整个胰腺有多发囊实性肿物，最大的肿物位于胰头钩部，决定实行胰十二指肠切除术。首先用切割吻合器行1/2胃切除术，逆行切除胆囊，在胰颈肿物左侧切断胰颈部，游离十二指肠，切除胰头、钩突部和十二指肠；
最后将脾切除，再重建消化道。
编码分析：看手术名称我们容易把编码放在52.6全胰切除术同时伴有十二指肠的切除。但是认真查看手术记录可以明确本案例的肿物是位于胰头钩部，只切断胰头、钩突部，并且把胃远端切除，这是典型的Whipple手术。该手术与52.51最大的区别就是它扩大了切除的范围，不单止是胰头的切除，已经扩大到了把正常的胰颈组织也一块切除。所以最后的手术编码应该是52.7x00x003胰腺根治性切除术(主要编码)+41.5x00全脾切除术+51.2200胆囊切除术[12]。
案例5，患者男，59岁，住院诊断为胰头部中分化腺癌，手术名称为保留幽门的胰十二指肠切除术。手术过程：逆行切除胆囊，探查发现胰头部肿物，质地硬，边界不清楚，游离胰头和十二指肠后方，逐步将门静脉与胰颈部分离，切断胰腺钩突部、胰头及十二指肠，行十二指肠端侧吻合术。
编码分析：阅读上述描述可以看出手术没有切除远端胃，没有关闭幽门组织。该病例只是游离了十二指肠和胰头，并把胰头和十二指肠切除，所以是正常的PPPD手术，由于十二指肠的端侧吻合是根治术的必须步骤，最后手术编码应该是52.7x00x004保留幽门的胰十二指肠切除术[PPPD手术](主要诊断)+51.2200胆囊切除术。
上述例子可以看出来，临床医生一般下的手术名称都比较笼统，编码员如果没有仔细阅读病历直接按照手术名称编码很容易就会编码出错。胰腺手术非常复杂，需要编码员不仅根据手术记录，还需要根据患者的疾病诊断来看适应的手术术式。因此编码员首先要了解胰腺的临床解剖部位，熟知胰腺各大术式的切除范围和手术术式。其次临床医生要详细描写手术记录，方便编码员进行阅读和编目，同时也会进入更准确的DRG组。看到临床医生在首页中填写的不规范或者不详细的手术名称，编码员要通读手术记录，得知其切除部位与范围，熟练地运用ICD-9-CM-3进行编码。每个医院的情况不同，对于编码的运用程度也不一样[13]，有一些术式需要对其进行相应的扩展码，以便检索时数据的准确性[14]。而准确的医疗数据是一所医院诊疗水平最直观的体现，其中病案科作为一个终端科室责任重大，疾病编码和手术编码的准确性直接影响着最后的统计数据[15]。
综上所述，临床医师准确填写胰腺手术记录，编码员通读病案正确合理使用编码规则，树立严谨的科学态度和高度责任感，不断更新观念，丰富编码知识和经验，经常和临床医师进行沟通与交流，将大大减少DRGs分组异常的概率，使得病案首页的数据可用性增强。编码员与临床医师共同努力，提高住院病案首页的编码质量[16-17]。
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