陈 朔，陈 峰，程 飞
(1.浙江大学医学院附属第一医院放射科，2.病理科，浙江 杭州 310003)
女性患儿，1岁7个月，间断发热(最高38℃)、腹泻6个月，外院实验室检查显示肝功能异常，经皮穿刺肝脏病理提示“肝硬化伴肝细胞毛玻璃样改变，首先考虑代谢性/贮积性疾病”，全外显子组测序结果为“GBE1基因单个致病性变异，考虑糖原贮积症(glycogen storage disease,GSD)Ⅳ型”；
无特殊家族病史。查体：消瘦，皮肤巩膜无黄染；
腹膨隆，肋下4 cm触及肝、脾，质中，无压痛及反跳痛。实验室检查：谷丙转氨酶147 U/L，直接胆红素81.7 μmol/L，间接胆红素30.0 μmol/L，白蛋白27.6 g/L，凝血酶原时间25.8 s，D-二聚体28 266 μg/L FEU，血氨75 μmol/L，空腹血糖2.63 mmol/L，葡萄糖6-磷酸脱氢酶2 435 U/L，乳酸2.1 mmol/L，甘油三酯1.22 mmol/L，总胆固醇4.34 mmol/L，尿酸253 μmol/L，B型尿纳肽前体673 pg/ml，尿隐血(++)，尿蛋白(+)，乙型及丙型肝炎病毒均(-)。腹部CT：肝脏稍大，表面欠光滑，密度稍不均匀，CT值41～58 HU，增强后动脉期不均匀强化，见多发斑片状强化减低区，且于门脉期及实质期减少并缩小(图1A、1B)；
脾脏明显增大，脾脏指数936；
门静脉增宽，脐静脉开放，脾静脉内见充盈缺损(图1C)；
胃肠道壁水肿、增厚；
左侧肾盏见3 mm×5 mm高密度灶；
腹腔积液(图1A～1C)；
提示：肝硬化、门静脉高压、脾大、腹腔积液，胃肠道水肿，脾静脉血栓；
左侧肾盏结石。行全麻下亲体肝移植术，术中见肝硬化，脾大、质硬，腹腔内大量静脉曲张伴腹腔积液。术后病理：光镜下见肝小叶正常结构被破坏，假小叶形成，肝细胞增大，染色变浅，胞浆丰富，小胆管增生，间质炎细胞浸润(图1D)；
诊断为GSD、结节性肝硬化。临床诊断：GSD Ⅳ型肝病亚型。术后2个月复查CT未见明显脐静脉开放、脾静脉血栓、腹腔积液及胃肠道水肿，脾脏指数降至475；
术后5个月脾脏指数降至254。
图1 肝病亚型糖原贮积病Ⅳ型 A～C.腹部动脉期(A)、实质期(B)及门脉期(C)增强CT图(箭示脾静脉血栓)；
D.病理图(PAS，×200)
讨论相关酶缺陷可致糖原分解为葡萄糖过程中肝糖原过多累积而形成GSD，发病率1/40 000～1/20 000，可根据突变基因及临床病理特征分为多种亚型。肝移植是治疗GSD Ⅳ型肝病亚型的有效方法。GSD Ⅳ型指糖原分支酶缺陷所致常染色体隐性遗传病，致病基因为GBE1。本例CT可见肝硬化、门静脉高压、脾大、腹腔积液、脐静脉开放及胃肠道水肿，符合GSD Ⅳ型肝病亚型常见表现；
脾静脉血栓和左肾结石可能与门静脉高压、脐静脉侧支代偿不足致脾静脉血流速度减低及早期肾损伤有关。