张伟 韦昌辉 王军
良性骨肿瘤可破坏骨骼的正常结构，改变骨脆性、减少骨量、降低骨生物力学强度。在正常活动或轻微外力作用下易发骨折，即病理性骨折[1]。同种异体骨移植物来源丰富且可避免供骨区并发症以及自体骨采集耗费的手术时间，广泛应用于临床骨肿瘤治疗[2]。富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)是自体全血经离心后得到的血浆，含有大量血小板及多种生长因子[3-4]，在诱导成骨分化、细胞增殖以及血管形成等方面发挥重要作用[5]。本研究评估PRP配合同种异体骨植骨治疗骨肿瘤病理性骨折的临床效果及安全性分析。现报道如下。
一、对象
2018年3月～2021年3月因良性骨肿瘤致病理性骨折的病人66例，根据治疗方法不同分为3组，A组22例，接受同种异体骨植骨术，B组21例，接受PRP+同种异体骨植骨术，C组23例，接受自体骨植骨术。A组男15例，女7例；
年龄7～55岁，平均年龄(22.03±3.37)岁；
孤立性骨囊肿10例，内生软骨瘤4例，骨样骨瘤3例，动脉瘤样骨囊肿2例，骨巨细胞瘤2例，骨纤维异常增殖症1例；
股骨14例，胫骨8例。B组男13例，女8例；
年龄5～60岁，平均年龄(21.11±3.54)岁；
孤立性骨囊肿11例，内生软骨瘤3例，骨样骨瘤2例，动脉瘤样骨囊肿2例，骨巨细胞瘤2例，骨纤维异常增殖症1例；
骨折位置中股骨13例，胫骨8例。C组男15例，女8例；
年龄7～57岁，平均年龄(21.32±3.61)岁；
孤立性骨囊肿12例，内生软骨瘤4例，骨样骨瘤1例，动脉瘤样骨囊肿3例，骨巨细胞瘤2例，骨纤维异常增殖症1例；
骨折位置中股骨15例，胫骨8例。三组病人性别、年龄、骨折原因、骨折部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)根据临床表现、影像学、病理活检等检查，确诊为良性骨肿瘤或瘤样病变，并引发病理性骨折；
(2)接受局部刮除、植骨、内固定治疗；
(3)病人及家属知情并签署知情承诺书等。排除标准：合并重要脏器功能不全；
存在严重的糖尿病、高血压等内科疾病，治疗效果不显著；
依从性、配合度差；
临床资料不全。该研究通过医院伦理审查。
二、方法
1.PRP制备：术前1小时在无菌条件下依据文献报道的方法制备PRP[6]。按照抗凝剂∶静脉血=19的比例，使用注射器抽取抗凝剂，再抽取病人50 ml静脉血，混匀后注入离心管；
低温离心机中高速离心10分钟，取出静置5～10分钟，静脉血分层；
吸弃上清液至交界面上3 mm，然后将交界面上、下3 mm之间的液体吸至新的离心管中，以更快的速度低温离心10分钟，从底层收集PRP，4 ℃冰箱保存。
2.手术方法：所有病人均进行病灶刮除、植骨和内固定治疗。全身麻醉，按骨折位置做原切口或沿病灶部位做切口，开放显露骨折及病灶，取病变组织行快速冰冻病理检查以确定肿瘤性质。由骨折断端向远心端彻底清除病变组织及污染或失活的组织至骨缺损端有少量渗血，打通髓腔，将断端修整为平面或梯形，使用50%氯化锌溶液充分烧灼瘤壁和(或)电凝灭活瘤壁，反复彻底冲洗瘤腔及软组织。A组同种异体骨修复材料植入骨缺损处，B组将提前制备好的PRP与同种异体骨修复材料混合，然后植入骨缺损处，C组采用自体髂骨和松质骨植入骨缺损处，根据肿瘤和骨折的类型、程度的不同选择具体的手术措施及内固定方式。三组病人术后常规无痛化管理，均使用抗生素预防感染，并指导病人术后尽早进行功能锻炼。
3.观察指标：(1)对比三组病人手术时间、术中出血量和住院时间。(2)愈合情况：均于术后1、3、6、12个月复诊，进行患肢X线复查，分析植骨区骨愈合情况。骨折临床愈合标准为：骨折局部无异常活动；
无压痛，无纵轴叩击痛；
X线片观察到连续性骨痂通过骨缺损区。评估病人骨折临床愈合时间及术后1年愈合率。术后3月按照Fernadez-esteve标准进行X线骨痂评分[7]：Ⅰ级：骨折处未见骨痂，0分；
Ⅱ级：骨折处可见云雾状骨痂，1分；
Ⅲ级：骨折处正侧位片一侧形成骨痂，2分；
Ⅳ级：骨折处正侧位片两侧形成骨痂，3分。(3)感染情况：术前及术后第1、3、7、14天检测病人血清C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)及降钙素原等感染指标。(4)复发与并发症：对比三组病人术后1年内肿瘤复发情况及并发症发生率，包括感染、免疫排斥反应、供骨区疼痛、再骨折、局部畸形、关节僵硬和肌肉萎缩等。(5)健侧和患侧骨代谢值、FMA评分：术后1个月和3个月对3组病人健侧和患侧骨代谢值进行检测，同期采用下肢简化Fugl-Meyer运动功能量表(fugl-meyer assessment scale,FMA)评分对病人肢体功能恢复状况进行评估[8]。
三、统计学处理
1.三组病人病理性骨折类型：66例病人中，骨囊肿最常见，其中孤立性骨囊肿33例(52.27%)，动脉瘤样骨囊肿7例(11.36%)；
此外，内生软骨瘤11例(15.91%)，骨样骨瘤6例(6.82%)，骨巨细胞瘤6例(9.09%)，骨纤维异常增殖症3例(4.55%)。病理性骨折多发生于股骨，共31例(38.64%)，胫骨18例(22.73%)，桡骨11例(25%)，肱骨4例(9.09%)，距骨2例(4.55%)。
2.三组病人术中情况和住院时间比较：B组病人的手术时间较A、C组短，术中出血量较A、C组少，差异有统计学意义(P<0.05)；
三组病人住院时间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。
表1 三组病人术中情况和住院时间比较
3.三组病人骨折愈合效果比较:三组病人病理性骨折临床愈合时间、术后3个月X线骨痂评分、术后1年骨折愈合率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 三组病人骨折愈合效果比较
4.三组病人术前、术后炎性指标比较：三组病人术前血清中CRP和IL-6水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；
术后第1、3天三组病人CRP和IL-6水平均升高，且B组高于A、C组，差异有统计学意义(P<0.05)；
术后14天三组病人血清炎性指标降至术前水平。见表3。
表3 三组病人术前、术后CRP及IL-6水平比较
5.三组病人术后并发症比较：A、B组中有2例病人术后发生免疫排斥反应，给予激素后减轻；
1例病人术后切口红肿，经积极换药并给予敏感抗生素后好转；
C组中有2例病人术后发生供骨区持续疼痛，给予镇痛等治疗后缓解；
2例发生切口红肿。术后未见感染致植骨失败、再骨折、局部畸形等其他并发症，术后1年内未见肿瘤复发。A组、B组和C组病人并发症总发生率分别为13.64%、14.29%、17.39%，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
表4 三组病人术后并发症比较
6.三组病人术后1个月和3个月健侧和患侧骨代谢值、FMA评分比较：与A、C组比较，B组术后1个月和3个月的FMA评分升高，差异有统计学意义(P<0.05)，术后3个月，B组患侧骨代谢值显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。
表5 三组术后1个月和3个月健侧和患侧骨代谢值、FMA评分比较
7.典型病例：病人，男性，12岁。病人因骨囊肿致左侧肱骨骨病理性骨折，接受同种异体骨植骨内固定术治疗(图1)。病人，男性，12岁，术前、术后、术后1年X线片情况，病人因骨囊肿致左侧尺桡骨病理性骨折，接受PRP配合同种异体骨植骨内固定术治疗(图2)。病人，男性，24岁.术前、术后、术后1年X线片情况见图3，病人因骨囊肿致右侧桡骨病理性骨折，接受自体髂骨植骨内固定术治疗。
A：术前；
B：术后；
C：术后1年X线片提示骨折线完全消失，骨折愈合效果良好
A：术前；
B：术后；
C：术后1年X线片提示骨折线完全消失，骨缺损完全修复
良性骨肿瘤或瘤样病变的病人发生病理性骨折的风险很高，由于肿瘤类型和发生部位不同，病理性骨折发生率差异较大，约为5%～35%，常见于溶骨性骨肿瘤，好发部位为股骨、肱骨及胫骨[9]。良性骨肿瘤生长缓慢、边界清晰、包膜完整，不会发生扩散和转移，通常无临床症状，一般无需手术治疗。但病变较大时容易发生病理性骨折，若按外伤引起的骨折治疗，骨愈合效果常较差，且骨折导致瘤体破裂，若不彻底清洗灭活瘤腔及周围软组织，病人易复发。临床上多以局部刮除、植骨治疗为主，一般不复发，预后良好，对于个别骨肿瘤复发的病人，再次手术治疗后一般也可治愈[10]。本研究中所有病人均行病灶刮除、自体髂骨植骨或PRP+同种异体骨植骨、内固定治疗，骨愈合效果良好，术后1年内未见肿瘤复发。
A：术前；
B：术后；
C：术后1年X 线片提示骨折线完全消失，骨折愈合效果良好
同种异体骨移植弥补了自体骨移植时骨组织取材有限、供骨区副损伤等不足，但同种异体骨材料的骨生成及骨诱导能力差，较自体骨移植更易出现骨延迟愈合或不愈合。研究表明，PRP可加快骨骼及皮肤、韧带、软骨等软组织的愈合，有利于骨骼再生、骨缺损修复[11]。有研究表明，血小板浓度达100万/L时，或达基线水平(20万血小板/L)的4～7倍时可提供临床益处[12]。此外，PRP是病人自体的血液浓缩物，不会传播疾病，也不会引起过敏反应、排斥反应等。因此，PRP在外科、运动医学、皮肤科等领域很受欢迎。PRP中含有的多种生长因子，在组织修复过程中具有重要作用，通过调节与细胞增殖、组织再生相关的细胞功能发挥促进骨愈合的作用[13]。
本研究回顾性分析了PRP配合同种异体骨植骨治疗良性骨肿瘤或瘤样病变导致的病理性骨折，结果发现，B组病人的手术时间较A、C组短，术中出血量较A、C组少。三组病人的住院时间无明显差异。三组病人病理性骨折临床愈合时间、术后3个月X线骨痂评分、术后1年骨折愈合率无明显差异。三组病人术后第1、3天血清CRP和IL-6水平均升高，且A、C组高于B组；
术后14天三组病人血清炎性指标降至术前水平。三组病人术后并发症总发生率无差异。值得注意的是，单纯同种异体骨移植或同种异体骨移植+PRP治疗均有免疫排斥反应，可能与同种异体移植产生的排斥反应有关。与A、C组比较，B组术后1个月和3个月的FMA值显著升高，术后3个月患侧骨代谢值显著升高。上述数据提示PRP+同种异体骨植骨可缩短手术时间，减少术中出血量，减轻术后炎症反应，骨愈合效果、术后并发症与自体骨植骨或同种异体骨植骨相当。但部分学者认为，PRP释放的大量生长因子有利于肿瘤细胞增殖，因此具有罹患癌症的风险。然而，释放的生长因子均是天然的，作用于细胞膜而非细胞核。此外，它们于7～10天内代谢，致癌作用一般需要更长的时间[14]。值得注意的是，标准化 PRP 制剂及PRP用量等尚未达成共识，在此之前，PRP的制备应遵循临床PRP配方[15]。
综上所述，在良性骨肿瘤导致的病理性骨折治疗中，采用PRP作辅助材料可减少同种异体骨移植治疗时骨愈合所需的时间，并在不增加并发症和复发的情况下达到与自体骨植骨一样的良好疗效，且手术时间、术中出血量、术后炎症反应较自体骨植骨低。
猜你喜欢异体病理性自体股骨中上段慢性骨髓炎合并病理性骨折患者术中顽固性低血压1例感染、炎症、修复(2021年1期)2021-07-28小针刀疗法在病理性疼痛中的研究进展昆明医科大学学报(2021年2期)2021-03-29磷脂酶Cε1在1型糖尿病大鼠病理性神经痛中的作用初探昆明医科大学学报(2021年2期)2021-03-29释甲骨文“朕”字的一种异体写法汉字汉语研究(2019年2期)2019-08-27异体备查中国篆刻(2017年7期)2017-09-05异体备查中国篆刻(2017年8期)2017-09-05异体备查中国篆刻(2017年5期)2017-07-18低损伤自体脂肪移植技术与应用感染、炎症、修复(2015年2期)2015-12-10自体骨髓移植联合外固定治疗骨折不愈合实用手外科杂志(2015年1期)2015-08-27自体脂肪颗粒移植治疗面部凹陷的临床观察中国医疗美容(2015年1期)2015-07-12