杨霞 梁永林 王志刚 柳荣 赵怡坤 周琦
(1.天水市中医医院，甘肃 天水 741000；
2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)
“中医不传之秘在于量”，方药剂量直接影响中医药临床疗效。吴鞠通云：“盖药必中病而后可，病重药轻，见病不愈，反生疑惑;若病轻药重，伤及无辜，又系医者之大戒。”这说明了剂量对疗效的重要性。《伤寒杂病论》被后世称为“方书之祖”，称该书所列方剂为“经方”，方中药少而精，药专力宏，古今皆言经方“效如桴鼓”“效如影响”“其效如神”，在世界中医药界广泛认可和运用。但因年代久远，度量衡屡经变异，使仲景经方之本源剂量成为千古之谜，制约了中医药发展。
东汉1斤合今250 g，1两合今15.625 g(简为15.6 g)。唐代以前，药物剂量基本保留了汉制。唐代将度量衡分为大小二制，大制是汉制的三倍，小制是从古代汉制继承下来的。在宋代，药物计量改用十进制，一两折合为十钱，但仍以十六两为一斤,此后一直采用这一新制。宋代到清代,重量单位变化不大，一斤约 600 g，一直沿用至新中国成立以前，1959年始，中药计量一斤被定为十两；
1979年，中药计量改为公制，把一斤定为500g[1-2]。
一般而言，药物的疗效是随着剂量的增加而增强的，但达到某一剂量时，即使剂量进一步增加，药物的疗效也不再增强。尚尔鑫等[3]证实药物的用量与其在方中的功效之间存在着量效关系。晏建立[4]总结各医家经验得出：由相同的药物组成的方剂，因剂量的不同而作用悬殊；
单味中药在方中因剂量不同而发挥的作用差别也很大。张仲一等[5]通过动物实验推测提出，中药的剂量大小与其药理效应不一定呈正比关系。姚映芷等[6]分别从中药量效与阴阳观、整体观、归属观、藏泻观、毒性观、5个方面进行了探讨，认为中药有阴阳之分,其量效分布的形状如“山”字曲线，近似正态分布。朴春丽[7]总结了仝小林院士中药治疗糖尿病的剂量特点，认为其还原经方本源剂量，用药剂量有四种规律:列阵布局有主力、复方量比有规律、战势有别量不同、时间量效不可觑。
大黄黄连泻心汤亦被后世称为“三黄泻心汤”,由大黄、黄芩、黄连组成。《史记·扁鹊仓公列传》中记载西汉淳于意所用“火齐汤”即为泻心汤，治疗阳明火热，发狂者，方中用黄连(三钱)以降心火。三黄泻心汤流传至东汉末年，被收录在《伤寒杂病论》中，方中大黄二两、黄连一两，仲景用此方治疗心下胀满、口渴心烦、小便短赤等热在气分，闭塞中焦，而产生的“火气痞”；
仲景所著《金匮要略》第17条云：“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。”其中大黄二两，黄芩、黄连各一两。诸家认为《伤寒论》所载大黄黄连泻心汤与《金匮要略》之泻心汤药物组成相同，但药物剂量不同。宋代王怀隐《和剂局方》收录的三黄圆，方中大黄、黄芩、黄连各等量为丸，治疗男子、妇人三焦积热证。
刘渡舟在治疗心下痞时，黄连清热泄痞，用量多为6～9 g；
治疗阿米巴痢疾时，黄连清热燥湿，用量多为 9～12 g[8-9]。仝小林治疗早中期2型糖尿病时，黄连作为降糖的靶向药，用量一般为30～45 g[10]。总结古今大黄的临床经验得出：小剂量定喘定惊3～6 g，中等剂量清热泻火、凉血解毒6～37.2 g，大剂量泻下攻积、利湿退黄消脂6～75 g，超大剂量逐瘀通经止血10～120 g[11]。归纳古今黄芩量效规律得出：治疗肺热证时用量一般为 3～15 g，治疗下焦湿热、泻痢、消渴时用量通常为6～60 g，治疗牙周炎、龋齿、烧烫伤黄芩用量3 g，治疗痤疮黄芩用量为15 g[12]。
大黄黄连泻心汤的主要有效成分是蒽醌类成分、黄酮类成分和生物碱，这三种成分均对糖尿病及其并发症有一定的防治作用。邓丽红[13]研究表明，泻心汤中黄芩对蒽醌类化合物的溶出度有显著的影响，黄连对黄酮类化合物的溶出度有显著影响，黄芩对生物碱溶出度有显著影响；
得到蒽醌类化合物、生物碱、黄酮类化合物溶出率最大时的泻心汤剂量比例分别为：大黄∶黄连∶黄芩=6∶0.17∶5.83、大黄∶黄连∶黄芩=4.95∶3∶5.83、大黄∶黄连∶黄芩=1.76∶0.17∶3；
由此说明方中不同剂量的配伍对有效成分的溶出有一定影响，这将必然影响到临床疗效。崔祥等[14]研究表明,黄芩-黄连药对的单体成分、单味药及大黄黄连泻心汤均能显著改善胰岛素抵抗，降低血糖血脂；
不同比例黄芩-黄连的糖脂代谢改善效果高剂量均优于低剂量,且1∶1高剂量组的改善效果最好,3∶1低剂量组效果最差；
黄芩-黄连配伍比例在 3∶2～1∶3 时具有显著的协同作用,在1∶1高剂量组中，两组的协同作用较强。
4.1药效物质基础 近年来，研究表明大黄的有效成分大黄酸，经常作为辅助药物用于治疗糖尿病肾病，研究发现大黄酸可通过降低糖尿病大鼠尿蛋白排泄、减轻肾脏肥厚、降低血脂水平、提高胰岛素敏感性，对2型糖尿病肾病有一定的防治作用[15-16]。黄连的主要化学成分生物碱，又称小檗碱、黄连素，临床研究表明，小檗碱具有显著的降血糖、降血脂、抗氧化作用、改善胰岛素抵抗和防治2型糖尿病的作用。研究表明，小檗碱可显著降低2型糖尿病大鼠血清 FBG、FINS水平及胰岛素抵抗，改善胰腺组织病理性损伤，其作用机制可能与上调胰腺组织中 Pdx-1 蛋白表达相关[17-18]。黄芩的主要化学成分是黄芩苷、黄芩素、汉黄芩素，黄芩苷可明显降低糖尿病大鼠的血糖、血TC、肝TC和MDA水平，明显增加糖尿病大鼠肝和骨骼肌AMPK和ACC的磷酸化水平，其作用机制可能与激活肝和骨骼肌AMPK有关[19]。韩超等[20]研究发现三黄泻心汤能改善糖脂代谢紊乱，降低高胰岛素血症模型大鼠的血糖血脂、胰岛素水平，改善糖耐量，提高胰岛素敏感指数。以上实验研究表明，经方大黄黄连泻心汤及其单味中药大黄、黄连、黄芩对糖尿病及其并发症均具有一定的防治作用。
4.2临床作用机制 前期研究初步证实，大黄黄连泻心汤通过增强机体抗氧化能力、改善糖代谢和胰岛素抵抗、提高胰岛素敏感性，在治疗2型糖尿病中发挥作用。但其是否通过胰岛素受体底物和能量代谢(PI3K-Akt)通路保护胰岛细胞，而发挥降糖作用，其具体机制尚不明确。所以深入研究大黄黄连泻心汤干预2型糖尿病及调节糖脂代谢的作用机制，寻找其作用靶点，具有重要的临床应用价值和应用前景。大黄黄连泻心汤针对的病机是“中满内热”与IRS-2/PI3K-AKT介导的胰岛细胞损伤是否具有高度关联性，需要通过免疫印迹和实时定量 RT-PCR成功检测胰腺组织IRS-2、PI3k、Akt/PKB蛋白和基因表达进行印证。
4.3临床观察进展 李小梅等[21]认为大黄黄连泻心汤可有效改善火热证T2MD患者的血糖水平和胰岛素功能。仝小林院士在临床中使用大黄黄连泻心汤治疗糖尿病及代谢综合征，能够有效改善患者口干口渴、纳食增多等胃肠实热证和湿热证，降低糖化血红蛋白、血糖、血脂和减轻体重[22-24]。杨琴等[25]对42例瘀热互结型糖尿病肾病患者运用大黄黄连泻心汤进行干预治疗，发现其临床症状有明显的改善，空腹和餐后血糖得到良好控制，与治疗前相比较，24 h尿蛋白定量和血肌酐水平明显降低，表明在临床上大黄黄连泻心汤具有降低血糖、减少蛋白尿、改善肾功能的作用。
张景岳在《类经》中指出“药以治病，因毒为能，所谓毒者，因气味之偏也”。中药的“毒”即传统中医认为的中药偏性，乃“效”之基础。章从恩[26]研究表明，大黄剂量高于21.0 g/kg(相当于临床200 g/天)出现明显的腹泻和一定的急性肝损伤。黄连为无毒之品，但大剂量使用和注射剂出现便秘、血细胞减少、心律失常、肝功损害等的不良反应已有报道，但经方大黄黄连泻心汤及其中成药的毒副作用在临床上却鲜有报道。复方配伍是中药方剂增效减毒的核心指导思想；
依据中药配伍理论，相须者，复方配伍以为剂，增药之力，扩方之效；
相畏(相杀)者，复方配伍以为剂，矫性之偏，抑药之毒。大黄黄连泻心汤疗效突出、毒副作用小，为长期临床实践所验证。
“中医不传之秘在于量”，方药剂量直接影响中医药临床疗效，由相同的药物组成的方剂，因剂量的不同而作用悬殊；
单味中药在方中因剂量不同而发挥的作用差别也很大。大黄黄连泻心汤治疗糖尿病临床应用中存在显著的量-效关系。因此，深入探讨大黄黄连泻心汤治疗糖尿病中存在的量-效关系，寻找其作用靶点，研究不同剂量的大黄黄连泻心汤对其作用靶点的影响，为临床运用提供实验依据，具有非常重要的临床价值和应用前景。