金 伟，招富林，刘雨声，黄 海 (广西医科大学附属武鸣医院肝胆外科，广西 南宁 530199)
在腹腔镜下肝切除术难度评估中将肝Ⅶ段列为最高难度部位，主要是因为此部位在右后叶上区，位置极深且被肋弓所覆盖，并受到周围韧带等阻挡，操作空间十分狭小，在仰卧位时肝Ⅶ段前方被肝Ⅷ段所覆盖，下方则被肝Ⅵ段所阻隔[1]。当实施开放手术时，通过开放前腹壁将其上方空间充分暴露，在游离右肝后可将肝Ⅶ段尽量托出进行手术操作，而腹腔镜下操作时往往无法清晰显露视野，甚至无法窥见肝Ⅶ段组织，一旦术中出血则难以有效止血。为避免腹腔镜下肝Ⅶ段切除术中暴露不佳，以往常将患者摆放左侧30°～60°斜坡卧位，术中将肝右后叶向左前侧翻转[2]，并暴露于前腹壁下，这不但对操作者提出更高要求，而且反复牵拉病灶，尤其是肿瘤病灶有悖于恶性肿瘤手术操作原则[3-4]。完全性左侧卧位下腹腔镜肝Ⅶ段切除术，即便不牵拉肝亦能有效暴露右肝后间隙，还可利用组织器官自身重力，自然下垂到视野左下方，有效提高手术操作便利性。为此，本研究主要总结近年腹腔镜下肝Ⅶ段切除术中采用完全性左侧卧位的经验与效果，以期为临床提供参考。
1.1 临床资料
选择2020年2月至2021年10月本院收治的肝Ⅶ段肝细胞癌患者60例为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。纳入标准：术前通过影像学检查、生化检查结合临床表现等拟定肝癌诊断并明确病灶位置，结合术后病理组织活检确诊为肝细胞癌；
精神状态正常；
手术均为解剖性肝切除。排除标准：心功能不全；
左侧肢体无法受压；
营养不良；
多发肿瘤病灶；
合并远处转移；
术前肝功能Child Pugh分级在B级及以下；
肝门静脉癌栓子形成；
凝血功能异常；
严重心肺功能不全；
拒绝手术治疗。观察组中男18例，女12例；
年龄29～55岁，平均(43.3±7.9)岁；
肝硬化24例，合并乙型病毒性肝炎19例；
确诊肝细胞癌时间3 d至1个月，平均(12.9±5.8)d；
肿瘤直径2.0～4.9 cm，平均(3.5±0.9)cm。对照组中男 19例，女11例；
年龄30～55岁，平均(44.7±7.0)岁；
肝硬化23例，合并乙型病毒性肝炎20例；
确诊肝细胞癌时间3 d至1个月，平均(14.7±11.8) d;肿瘤直径2.0～5.0 cm，平均(3.6±0.9)cm。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准(20200110)，所有患者均签署入组同意书。
1.2 方法
所有患者均在全身麻醉气管插管下实施腹腔镜下肝Ⅶ段切除术。术中以多孔法进行操作，先常规游离右肝周围韧带，观察腹腔情况后定位肿瘤病灶，并明确病灶与肝右静脉的关系；
充分游离右肝后间隙与肝裸区，暴露下腔静脉前方和肝右静脉根部，根据情况实施第一肝门阻断，术中联合电刀、超声刀、单双极电凝等实施分离、止血等操作。对照组实施常规左侧倾斜30°～60°大字斜卧位，扶镜助手站立于患者双腿之间，术中嘱助手对右肝进行持续牵拉与推抬，并在游离肝右侧韧带时通过湿纱条衬垫右肝下极后将其牵向左上方。观察组患者取完全性左侧卧位，用挡板、棉垫等将患者腰背部托住固定，使身体左右径与地面垂直，用约束带固定，防止坠床，头侧稍抬高。手术区域皮肤消毒铺巾，观察孔选择于平脐水平右侧或脐右上约3 cm处，置入气腹针，建立二氧化碳气腹，置入腹腔镜。扶镜助手站立于患者左侧，明确无腹腔内转移，无腹水及肝硬化等情况，然后在腹腔镜下按多孔法置入，通过肝自身重力促使其下垂并左旋,达到自然暴露肝右后侧间隙的目的，然后游离右冠状韧带、右三角韧带等肝周韧带。所有手术均由同一团队完成。
2组患者术后均留置引流管，并进行密切观察，当引流量低于10 mL/d且颜色清淡无明显变黄、变红时，可以考虑拔管。
1.3 观察指标
比较2组患者手术时间、术中出血、术后引流量、术后留置引流时间等手术相关指标；
记录2组患者摆放体位耗时、术中手术床调整频次；
统计中转开腹率和术中解剖性肝切除率；
分析2组患者手术前后谷丙转氨酶(alanine transaminase,ALT)、谷草转氨酶(aspartate transaminase,AST)、总胆红素(total bilirubin,TBIL)、间接胆红素(indirect bilirubin,IBIL)、直接胆红素(direct bilirubin,DBIL)等肝功能指标的变化；
统计围术期并发症发生情况。
1.4 统计学处理
2.1 手术相关指标比较
观察组患者手术时间及术后留置引流时间均短于对照组(P<0.05)，术中出血量及术后引流量低于对照组(P<0.05)，见表1。
表1 手术相关指标比较
2.2 摆放体位耗时及术中手术床调整频次比较
2组患者摆放体位耗时比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
观察组患者术中手术床调整频次少于对照组(P<0.05)，见表2。
表2 摆放体位耗时及术中手术床调整频次比较
2.3 中转开腹率和术中解剖性肝切除率比较
2组患者中转开腹率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
观察组患者术中解剖性肝切除率显著高于对照组(P<0.05)，见表3。
表3 中转开腹和术中解剖性肝切除情况比较[n=30，例(%)]
2.4 手术前后肝功能指标比较
术前2组患者肝功能指标中ALT、AST、TBIL、IBIL和DBIL水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；
术后2组患者肝功能指标中ALT、AST、TBIL、IBIL和DBIL水平均低于术前(P<0.05)，且观察组术后ALT、AST、TBIL、IBIL和DBIL水平均低于对照组(P<0.05)，见表4。
表4 手术前后肝功能指标比较
2.5 围术期并发症比较
观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。
表5 围术期并发症比较[n=30，例(%)]
腹腔镜下肝Ⅶ段切除术中因右肝被膈肌阻挡，给术中暴露和止血带来一定困难[5]。为解决以上问题，临床上常采取左侧30°～60°侧斜卧位，并在术中游离肝后将右肝后叶向左前侧翻转，并暴露于前腹壁下[6]。这不但对术者提出较高要求，而且对手术助手的能力亦有较高要求。另外，对于较大肝Ⅶ段肿瘤者，因操作空间限制而导致术中肝叶翻转困难，手术难度增大，在视野受限严重时需切除部分正常肝Ⅶ段组织，甚至需要中转开腹[7]。为获得更理想的术野与操作空间，有学者提出适当左侧倾斜位，结合术中游离右肝后纱布填充右肝后间隙的术中提拉病灶法、穿刺鞘卡上移法、经胸腔途径胸腹腔镜联合法、后腹膜入路法等[8]。以上方法虽在一定程度上解决了术野暴露不理想的问题，但其难以在基层医院开展，且亦存在无法完全暴露肝Ⅶ段及导致胸腔副损伤、肺部感染、后腹膜血肿、泌尿系统损伤等不足[9]。
为解决以上问题，本研究对比了不同体位腹腔镜肝Ⅶ段切除术的手术相关指标，结果显示，行完全性左侧卧位下腹腔镜肝Ⅶ段切除术的患者相对于行常规左侧倾斜30°～60°大字斜卧位腹腔镜肝Ⅶ段切除术患者的手术时间及术后留置引流时间更短，术中出血量及术后引流量均更少。说明选择完全性左侧卧位下进行腹腔镜肝Ⅶ段切除术可缩短手术时间，减少术中出血量，促进患者术后早期康复。本研究发现，观察组术中手术床调整频次少于对照组，表明完全性左侧卧位下腹腔镜肝Ⅶ段切除术体位摆放并不会增加围术期体位摆放耗时，且能减少术中临时改变体位的次数。同时本研究还显示，观察组术中解剖性肝切除率显著高于对照组。解剖性肝切除能降低术后并发症发生率，对提高患者5年生存率有积极意义。本研究结果提示,完全性左侧卧位下腹腔镜肝Ⅶ段切除术具有视野开阔、暴露好、手术时间短、出血量少及患者术中体位调整频次少等优点，手术顺利性高，具有临床实用价值。在肝功能方面，观察组术后ALT、AST、TBIL、IBIL和DBIL水平均低于对照组，表明完全性左侧卧位下腹腔镜肝Ⅶ段切除术在一定程度上还具有肝功能保护作用。统计2组围术期并发症发现，观察组并发症发生率显著低于对照组，说明完全性左侧卧位下实施腹腔镜下肝Ⅶ段切除术的安全性更高。
完全性左侧卧位下腹腔镜肝Ⅶ段切除术术中，即便无手术助手对肝进行牵拉或仅进行轻微牵引，也能达到有效地显露右肝后间隙的目的，避免因反复或持续牵拉导致的肝组织医源性损伤、肝短静脉撕裂等[10]。同时在完全性左侧卧位下，横结肠肝曲、胃、小肠等因重力作用自然下垂至左下方，无需手术助手对肠管进行压迫便可实现术中暴露[11]；
还可促使肝Ⅶ段偏向左下方，更利于术中暴露膈面切除线并在手术切除过程中将肝断面自然分离，达到缩短手术时间的目的[12]；
该体位还能促使整个肝Ⅶ段位于下腔静脉平面上方，从而减少手术操作对下腔静脉的压力性影响[13-14]，减少肝静脉支配来源的手术出血[15-16]。
综上所述，完全性左侧卧位下腹腔镜肝Ⅶ段切除术可缩短手术时间，减少术中出血量，提高解剖性肝切除率，改善术后肝功能，降低手术并发症发生率。但对于摆放完全性左侧卧位体位经验不足情况下，其耗时相对较长，会增加巡回护士工作量，影响手术开台时间，故需要在以后实践过程中更为深入的探讨。
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