从少阴心肾探讨老年脑病病机

丁元庆，丁玉洁，黄鑫磊，赵丽丽，李佳静

（1.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014；
2.日照市中医医院，山东 日照 276800）

老年脑病以肾精亏虚、脑髓损伤为发病基础，大 多属于慢性脑损伤范畴［1］，是临床常见老年病的重要内容，严重影响老年人的健康状况和生活质量［2］，同时加重家庭及社会负担，故其危害非止一端。充分认识其病机，对防治老年脑病具有积极意义。本文在回顾老年生理及老年脑病理论与实践的基础上［3-8］，提出“心肾亏虚，痰瘀互结，血脉痹滞，气血失和，脑髓空虚，神机衰退”的老年脑病病机假说，并进行理论探讨。

1.1 心肾藏精神、主水火

脑髓根基于心肾，赖水火阴阳长养。少阴藏水火，在脏为心肾，能主持水火升降，调控精神，为生命活动之本。水火精神运行于心肾之间，水火为基础，精神是表现，是谓心肾相交。心肾分舍水火，水火即阴阳，阴阳为万物之本始。故可从少阴心肾水火认识脑髓精神生理，探索其病变。

脑髓依赖肾精而生而长。脑髓生于先天精气，依赖后天水谷之气成长壮大。《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”肾藏精主水，为万物之本，故人体离不开肾精化生与滋养。脑髓生于肾精，肾精源自先天，赖脏腑精气充养，因而脑髓由至精之气汇聚而成。

心主血脉为精气荣脑之通道。五脏精气藏于肾而生养脑髓，脏腑精气通过血脉上荣于脑髓。《灵枢·邪气藏府病形》曰：“十二经脉三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。故心、血、脉与脑髓精气不可须臾相离。

1.2 水火成就精神

人身不离水火，水火即阴阳。阴阳协调，生机乃彰。脑为元神之府，心为君主之官，神明离不开心肾阴阳水火交互作用。恰如《素问·生气通天论》所云：“阴平阳秘，精神乃治。”

心主火，行血脉以养神，神舍于心。心居上焦，上者为阳，阳者主动，故心阳鼓舞，心血循行，则神彰于外。火为阳，以鼓舞温煦为能事。心阳鼓舞，血脉乃行，气血上达，充养脑髓，神明乃彰。

肾主水，藏精气以生髓。精宜隐含不露，是为内守。脏腑精气归藏于肾，肾居下焦，下为阴，故精气归肾方能守于内。

人之精、神俱为生命之所贵，咸宜守藏而最忌妄泄。心肾所藏阴阳水火之协调平衡是精神内守的前提，故心肾水火精神与机体衰老、寿夭密切相关。

现阶段人们平均寿命延长，随着老年期生存时间明显增长，脑病发病率增加。《第五次国家卫生服务调查分析报告》指出，老年人慢性病患病率为71.8%，其中脑血管病患病率居第三位［9］。

进入老年期，体质下降，脏腑功能衰退，肾精不足。心肾亏虚，特别是肾虚精亏为老年脑病之本。故可从少阴心肾认识老年脑病。《伤寒论》所述少阴病机主要有水亏火旺、阳气式微、阳虚水泛，日久可见阴虚水泛、元气衰败、精气亏乏、心虚脉损，精神失调。由此发生衰弱、烦扰、少寐或不寐、欲寐、思睡、健忘、拘挛、震颤、迟滞、失智等，最终失能，其中眩晕、头痛、中风、健忘、神颓、颤证、痴呆等皆为老年脑病所常见。

老年脑病是随着衰老、脏腑功能减退、心肾亏虚，导致脑髓损伤，而发生在脑部的诸多疾病之总括。因此，老年基本特征与老年病基本病机无不关乎老年脑病，老年脑病是在此基础上出现的以心肾亏虚为本、脑髓神机损害为特征的老年期疾病。

3.1 年高久病是常见病因

随着年龄增长，肾气渐空，精气亏虚，精不生髓，髓不充脑，脑髓空虚，元神失和，脑病遂生。

脏腑损伤，日久及肾，损及脑髓。《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五藏六府之精而藏之，故五藏盛，乃能泻。今五藏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣。”先后天因素伤及五脏六腑，导致脏腑气机失调，气化失常，气血阴阳受损，不能归肾以助肾之藏精。肾精因之不充，髓海为之不满，久则引发脑病。

脏腑精气通过经脉上输以充养脑髓而产生神机。《灵枢·邪气藏府病形》曰：“十二经脉三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。其精阳气上走于目而为睛，其别气走于耳而为听，其宗气上出于鼻而为臭，其浊气出于胃走唇舌而为味。”各种不良生活方式皆能导致血脉损伤，进而脏腑气血阴阳不能上行以养脑［10］。

脑为元神之府，只受脏腑精气滋养，不耐邪气滋扰。饮食失节、七情内乱、劳倦过度、吸烟中毒、外感热邪等皆能招致痰饮瘀血、火热秽浊诸邪气内伤［11］，直损脑髓，损害神机，发为脑病。

3.2 心肾亏虚是病机之本

老年脑病发病根在衰老。就其生理基础而言，五脏虚损并存［12］，其中心肾亏虚是老年病病机之本，故为老年脑病发病基础。《黄帝内经》关于衰老的机制有三说，其中《素问·上古天真论》提出“生、长、壮、老、已”的生命过程，强调衰老以肾虚为本，故肾衰精虚是衰老发生之核心机制。老年生理功能改变主要体现在形体与精神两方面，为此，提出“心肾亏虚，水火不足，脑髓失养，精神失和”是老年脑病病机核心。

心肾虚损、阴阳失和、火水未济、精亏神颓是衰老病机之本，也是老年病的病理基础，因此，心肾虚损必然是老年脑病发病基础。肾虚是进入老年的重要变化，《黄帝内经》早有明确论述。《临证指南医案》多次述及下元亏虚与衰老相关，如“男子向老，下元先亏”。除年龄增长之外，调摄失宜同样是导致肾虚精亏的重要原因。因此，肾虚包括增龄而衰、折伤而衰、久病而衰以及精气内夺，故年龄、劳伤、久病是导致肾元亏虚的基本原因。老年肾虚，在所难免。肾虚之后，五脏俱损。

肾为五脏六腑之根，肾元亏虚，失其滋润长养之功，五脏随之发生虚损，百骸皆枯，形体衰老，形衰神惫，脑病随生。

心肾衰惫、精力不足是老年人基本改变。心主神明，一切精力藏于肾，而智慧皆由心出。举凡人之精神、精力、智能、智力、能力、睡眠等无不由心而生。如《灵枢·天年》记载：“黄帝曰：何者为神？岐伯曰：血气已和，荣卫已通，五藏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”肾能藏精，精以生神，水润火煦，精神乃彰。

心肾虚衰，则各种精神活动皆可发生异常。诸如精力衰退、记忆力下降、睡眠障碍、精神性格改变、语言变化、灵活性下降等皆为老年人常见改变。上述神机衰退、生机不发的变化以心肾虚损为基础。

形衰神颓是人体衰老的基本特征，神之主在心，形之本在肾，心衰则神机颓废，肾衰则形骸枯槁。故心肾衰惫是导致形衰神颓的基础。老年人出现形体变化、精力衰惫、记忆力减退、睡眠减少，以致“昼不精，夜不瞑”，责在心肾亏虚，精神失和。

3.3 痰瘀阻结是常见病理因素

老年脑病病机包括本虚标实两方面，本虚责在五脏气血阴阳不足，其本在肾虚；
标实常见痰浊、瘀血、气郁火扰等方面。老年脑病发生于老年群体，故属于老年病范畴，因而各种老年病病机势必会损及脑髓。其中，脏腑失和，气化失司，气血运行失调，津停痰生，血滞为瘀，是老年脑病最为常见的病理因素。

3.3.1 心肾亏虚，气化无力，痰瘀内生

肾虚气化失司，痰浊、瘀血内生。增龄或中年损伤，肾元亏虚，脏腑失于充养，气化无力，津液不布，血运迟滞，津停为痰，血滞为瘀。由此导致肾虚与痰浊、瘀血并存。老年肥胖是肾虚痰浊内阻的外在征象，腹型肥胖发生的主要机制是有形之痰浊郁滞于腹部［13］，其产生以肾虚痰浊阻滞为基本病机。

3.3.2 痰瘀痹阻，血脉不利，百骸失荣

肾生血脉以滋养有形之躯。年老体衰，心肾亏虚，经脉阻滞，血脉不畅，可以发生诸多特征性改变，如皮肤老年斑、肥胖、关节疼痛不利、精力不足、记忆力减退、睡眠减少、昼不精、夜不瞑，乃至发生眩晕、头痛、胸痹、中风等。

心虚气化无力，血脉病变，脉痹而血涩。心主身之血脉，老年人心气不足、心血亏虚、阴阳匮乏，气化失司，不能鼓舞脏腑气化，推动血行，以致血滞脉痹，瘀血阻滞。《灵枢·经脉》指出：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流；
血不流则髦色不泽，故其面黑如漆柴者，血先死”，故曰心虚脉痹、气血郁滞是老年病基本病机之一。

此外，老年病患者可出现多种生理生化指标的异常改变［14］，如血糖升高、血脂紊乱、血压增高、脉压差增大以及动脉硬化等。凡此皆与年龄增长、脏腑气化功能衰退、精气水火不足相关，并皆可累及于脑。

血脉痹滞是引发老年病的常见病损，也是导致老年脑病的基础病变。

4.1 心肾与血脉畅通息息相关

血脉流通，生机勃发。人身赖血濡养，脉为血府，血布周身，循脉而行；
血脉周流于身，脏腑百骸皆藉经脉以联络，气血藉经脉以通行。血液循行以脉为通路，以气为动力。《灵枢·决气》曰：“壅遏营气，令无所避，是为脉。”脉为奇恒之府，主裹血，为血液运行之道，赖脏腑气化以支持。

先后天失调，损及血脉。脉成于先天，长养于后天。土为万物之母，阳明胃气滋养血脉，后天损伤，血脉受累，如《素问·上古天真论》曰：“五七，阳明脉衰。”心肾与血脉的滋生、运行息息相关。肾生脉，脉资生于肾。肾虚脉之资始失常，周身血脉俱受损。肾为一身之根，血脉之初生。《灵枢·经脉》对肾精生脉以及经脉畅通之重要性已有经典表述。心主脉，脉舍血。血行周身，以脉为道，以气为始，以心为主。故《素问·脉要精微论》曰：“夫脉者，血之府也”，《素问·痿论》则曰：“心主身之血脉”。

《黄帝内经》强调血脉畅通对生命活动至关重要。肾为生命之根，血脉之始；
心为脉之主，血行之动力。《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精……谷入于胃，脉道以通，血气乃行……经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”

老年病患者心之阳气亏虚，脉失主持；
心之阴血不足，脉道不充，血不流行，百骸失养。气血不畅，脏腑失荣，“血气者，人之神”，由此发生局部或全身的病机变化。20多年来，虽然出现脑主神明与心主神明之争，但从心主神明认识脑的功能仍然是主要观点，其理论根据之核心就是心主血脉。

4.2 瘀阻痹涩、血脉不畅是老年脑病的重要病理环节

老年脑病以血脉损害为基础。痰浊、瘀血是老年脑病基本病理因素，有形之痰浊瘀血，阻滞经脉，血行不畅，导致痰瘀痹阻。若局部血脉郁滞不畅、闭塞不通，则产生脏腑或肢体、皮肤的瘀血病证；
若周身血脉俱受损伤，则会导致脏腑、肢体瘀血共病。常见中风、胸痹、消渴、脉痹、健忘、震颤、眩晕、痿证、痴呆、青筋暴露等。

头者精明之府，脑为诸精所荣，诸经气血皆上荣于头目，无论脏腑病变、血脉痹阻，可经不同环节累及于脑。故老年脑病涉及脏腑精髓阴阳气血、十二经脉、三百六十五络。

血脉壅滞既是衰老在血脉的表现，也是包括脑病在内的多种老年病的病变基础，是其共同的病机变化。

老年脑病起于心肾亏虚，因痰浊瘀血导致的血脉损害广泛，病证多端，且病程长，起病形式各异。

5.1 脏腑百骸受损，心肾脑髓首当其冲

有形之器损害日渐。随着年龄增长，躯体变化逐步发生，内而五脏六腑、血气阴阳，外而四肢百骸。在外，有形之躯壳皆可逐步萎缩、枯槁；
在内，肾精耗竭，则血脉、脑髓等发生损害。对此，《素问·上古天真论》称之为“形坏”。衰老的进程与《灵枢·经脉》所述的胚胎发育过程相反。《温病条辨》曰：“生之门，即死之户”，肾精是关键。

无形之气耗损。形寓气，气充形，形气相依，形神一体。老年心肾亏虚，精气日耗，形枯则其气亦衰。因而出现诸如精力不足、体倦乏力、饮食减少、行动艰难、视力减退、听力下降、记忆力减退、小便不利、大便困难、睡眠失和等变化。

5.2 病机复杂，病证多端，发病形式不一

病证多端、发病形式不一为老年脑病特征，其病机由五脏俱损，而心肾为本，故其病证复杂多端，如中风、眩晕、头痛、不寐、痴呆、震颤。或突然发病，如中风、眩晕；
或隐匿起病，如震颤、痴呆、健忘。

5.3 一体多病，多脏受损，血脉瘀涩贯穿始终

老年人常同时患有多种慢性疾病，如眩晕、消渴、胸痹、不寐、中风、痴呆、震颤、健忘、便秘、骨痹、心悸等。究其原因，多脏同病、虚实夹杂是老年人一体多病发病基础，老年脑病必然隐于其中。老年脑病多病同见，责在多脏受损，正虚邪实夹杂。心肾不足，根本亏虚，化源受损，阴亏化热，阳旺生风；
其次，脏腑虚衰，气化受损，痰瘀内结，阻滞血脉是老年常见病损。由此引发中风、眩晕、头痛、麻木、健忘、痴呆、不寐、癫证、郁证等老年脑病。

5.4 诸邪夹杂，虚实兼见

痰浊、瘀血、火热、湿毒等邪气郁结体内形成老年病患复杂的邪正交争关系。增龄发生脏腑虚损，加之调摄失宜，每致正虚邪结。其中，或痰瘀互结，或痰热内蕴、化热化火，或瘀血化热，或湿热蕴结，或痰湿内阻，阻滞脏腑，妨碍气机，影响气化，瘀阻经脉，扰乱神明，此为老年脑病病证多端、病机复杂多变的重要病理损害。在此过程中，始终贯穿着心肾不足、精气日损、正气亏虚的病机变化，由此构成了老年人正虚邪实、诸邪交结、共同致病的病机特征。

老年脑病是脏腑功能衰退所致整体衰老的脑部表现。随着人口老龄化进程加快，老年人口不断增多，老年脑病发病率与患病率日益增长。由于增龄、生活方式以及各种慢性病的影响，脏腑精气日渐损伤，逐步形成“心肾亏虚，痰瘀互结，血脉痹滞，气血失和，脑髓亏虚，神机衰退”的老年脑病病机。补肾益精、养心护脉、畅通营卫气血、护脑怡神是预防与治疗老年脑病的基本环节。

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