王云鲭, 郑雅龄, 王磊, 黄可秀, 林晓楠, 郑梓煜, 李玉华, 黄睿
南方医科大学珠江医院血液内科(广东广州 510282)
异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是白血病等多种血液系统疾病的治愈手段，供者造血干细胞在受者体内归巢植入，并与骨髓微环境相互作用重建造血系统和免疫系统是移植成功的关键，影响移植后患者生存的原因除疾病本身复发外，移植后出现的并发症也会影响患者的预后和生存。血小板植入延迟是移植常见并发症之一，表现为患者粒系、红系恢复良好，巨核系恢复不良，血小板植入延迟会增加患者出血的风险，患者长期依赖外源性成分血输注，可能诱导免疫紊乱，使患者生存质量下降[1]，血小板植入延迟的发生率为5%～37%[2]。植入延迟的患者较成功植入的患者有更差的生存[3-4]。影响患者移植后血小板植入的因素有很多，包括CD34+细胞输注数量、感染、移植物抗宿主病等[5]。实际上，血小板的生成和破坏，和全身炎症反应也密切相关[6]。血清铁蛋白是一种急性期反应蛋白，肿瘤、炎症、感染等均可导致其升高。在全身炎症性疾病如成人still′s病、噬血细胞综合征，铁蛋白的水平和炎症活动密切相关。不少造血干细胞移植后早期的患者，也存在铁蛋白升高。移植后铁蛋白升高，是否代表体内炎症反应，与血小板植入是否相关，目前鲜见报道。本研究回顾性分析了本中心170例造血干细胞移植患者的移植后铁蛋白和血小板植入情况，旨在探索移植后血清铁蛋白水平的升高与血小板植入延迟的关系。
1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2021年8月至南方医科大学珠江医院血液科接受异基因造血干细胞移植，并在移植后28 d内检测了血清铁蛋白水平的患者。
纳入标准：(1)接受异基因造血干细胞移植；
(2)移植后28 d内测量血清铁蛋白水平；
(3)患者临床检查资料完整。
排除标准：(1)资料缺失；
(2)移植前未达到缓解。
本研究已经南方医科大学珠江医院医学伦理委员会审批(2022-KY-213-01)。
血小板植入的定义为移植后28 d内血小板计数>20×109·L-1且连续3 d未输注血小板的第1天，若血小板在28 d内未植入，则定义为血小板植入延迟(delayed platelet recovery，DPR)。反之，则认为血小板成功植入。
1.2 治疗方法
1.2.1 移植方案 患者接受了白舒非和环磷酰胺或环磷酰胺和TBI的预处理方案，患者接受外周血异基因造血干细胞移植或外周血造血干细胞联合骨髓移植。
1.2.2 移植物抗宿主病(GVHD)预防 所有患者均接受GVHD的预防，HLA全相合患者预防GVHD的方案为环孢素A +吗替麦考酚酸酯(7.5 mg/kg，2次/d，+1至+35 d)+短程甲氨蝶呤(15 mg/m2+1 d，10 mg/m2+3，+6 d)+小剂量ATG(即复宁，总量2.5 mg/kg，-3 d至-2 d)。无关供者移植和单倍体移植，选择ATG(即复宁，总量10 mg/kg，-5 d至-2 d)+环孢素A +吗替麦考酚酸酯+短程甲氨蝶呤(15 mg/m2+1 d，10 mg/m2+3，+6 d)，或后置环磷酰胺(post-transplantation cyclophosphamide，PTCy)(50 mg/kg +3、+4 d)+环孢素A(+5 d开始，环孢素浓度维持在150～250 ng/mL，6～9个月减停)+吗替麦考酚酸酯(15 mg/kg， 3次/d)。若发生急性GVHD，则加用甲泼尼龙或其他免疫抑制剂。GVHD的分级参照欧洲移植标准。
1.2.3 支持治疗 移植后予预防感染、护肝、护胃、水化和碱化尿液、成分血输注等。
1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件，单因素分析采用2检验和Fisher精确检验分析定类资料，采用Mann-WhitneyU检验分析定量资料。P<0.1的潜在危险因素进一步进行多因素logstic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 铁蛋白升高与血小板植入延迟的关系 2018年1月至2021年8月接受allo-HSCT共462例，符合条件的患者170例，其中男98例，女72例，年龄9～63岁，中位年龄31岁。移植后的铁蛋白水平中位值为2 641 ng/mL(范围 587～50 544 ng/mL)，根据中位值分为高铁蛋白组(≥2 641 ng/mL)和低铁蛋白组(<2 641 ng/mL)。高铁蛋白组患者85例，血小板植入延迟患者有14例(16.47%)，低铁蛋白组患者85例，血小板植入延迟患者有2例(2.35%)。高铁蛋白组28 d累积植入率为83.5%，低于低铁蛋白的97.6%，差异有统计学意义(P=0.003)。见图1。
2.2 单因素分析 纳入年龄、性别、移植前血红蛋白水平、血小板水平、CD34+细胞输注数量、巨细胞病毒(CMV)感染、移植后铁蛋白水平等可能会影响血小板植入的因素，对28 d血小板是否植入进行单因素分析。结果显示年龄、CD34+细胞输注量<5×106/kg、CMV再激活、移植后铁蛋白升高与移植后血小板植入延迟密切相关(P<0.05)。而血小板植入延迟与移植前血红蛋白水平、血小板计数水平、胆红素水平、肌酐水平、HLA相合、供者类型、ATG的使用、PTCy的使用、急性GVHD的发生、血栓性微血管病(TMA)的发生、移植后30 d内感染的发生无关。见表1。
图1 不同铁蛋白水平的血小板植入情况
2.3 Logistic多因素回归 将单因素分析中，P<0.1的因素与28 d血小板是否植入的相关性，进一步进行logistic多因素回归分析，结果显示CD34+细胞输注量<5×106/kg、CMV再激活、移植后铁蛋白水平≥2 641 ng/mL是移植后血小板植入延迟的独立危险因素(P<0.05)，见表2。
移植后血小板植入延迟是移植常见的并发症之一，其发生的机制尚不明确。Zhang等[7]研究认为血小板植入延迟的发生可能与巨核细胞的成熟障碍相关；
Bielski等[8]研究认为血小板植入延迟的发生机制可能与造血干细胞向巨核细胞分化障碍相关；
其还可能发生的机制有骨髓微环境发生异常改变、细胞因子异常等[9-12]。既往回顾性分析认为，CD34+细胞的输注量、CMV再激活、移植前血红蛋白水平、移植后体温升高等是血小板植入延迟的独立危险因素[13]。在本研究中，我们的发现与一些回顾性研究的结果一致，再次验证了CD34+细胞的输注数量、CMV再激活是血小板植入延迟的影响因素，同时，我们还确定血小板植入延迟和移植后铁蛋白相关。
表1 患者移植后血小板植入延迟单因素分析 例(%)
表2 患者移植后血小板植入延迟多因素分析
血清铁蛋白是一种急性期反应蛋白，可在全身炎症反应中升高。移植后铁蛋白升高有很多可能的潜在原因，如感染、GVHD、植入综合征、巨噬细胞活化综合征等[14]。考虑铁蛋白升高与血小板植入延迟相关的可能机制是铁蛋白是急性炎症反应的一个指标，反映体内感染相关炎症和非感染相关炎症。而炎症反应被报道和血小板的生成和破坏相关。感染可导致血小板减少，感染时机体血小板隐藏抗原暴露而与IgG抗体相吸附，然后机体内的内皮系统会将与抗体相吸附的血小板清除掉，缩短血小板在患者体内的生存时间，增加消耗[15]，使血小板减少，影响血小板植入。近年有证据表明骨髓是GVHD的靶器官[16-17]，研究认为GVHD可使造血干/祖细胞及其周围的微环境受到破坏，进而造成移植后造血重建不良[16]。移植前后血制品的输注以及促进造血等的治疗手段可使铁过载，增加肝小静脉闭塞病以及感染的发生率，使血小板减少[18]。研究表明炎症可改变巨核细胞的代谢，从而影响血小板的生成[19]。因此，移植后的感染性炎症、非感染性炎症、GVHD、铁过载等均可影响血小板的水平，而这些反应均可表现为铁蛋白升高。在本研究中，我们探索了移植后血清铁蛋白升高与移植后血小板植入延迟的关系，结果表明，移植后血小板植入延迟的患者移植后血清铁蛋白水平显著高于血小板成功植入的患者；
且多因素分析结果显示，移植后血清铁蛋白升高是移植后血小板植入延迟的独立危险因素。
移植前铁蛋白升高和较差的生存相关，而近年来，研究发现移植后铁蛋白水平也有重要意义。Goldberg等[20]对240例接受异基因造血干细胞移植的患者进行研究，测量了其1年后的铁蛋白水平，结果显示铁蛋白水平高于1 000 ng/mL与5年较差生存相关(85%vs64%，P<0.001，HR=3.5)。Tachibana等[21]研究表明移植后1年铁蛋白水平>1 000 ng/mL为生存的独立危险因素，可预测患者总生存。本研究也提示移植后铁蛋白的水平和血小板植入延迟相关。临床上，血小板受体激动剂如艾曲泊帕常常被用来促进血小板植入，但是预防性使用血小板受体激动剂患者是否获益，以及哪些患者可能从血小板受体激动剂更获益，尚不清楚。本研究结果或许可以为临床上使用血小板受体激动剂提供参考，即铁蛋白升高的患者，后续发生血小板植入延迟的可能性大，这些患者可能需要预防性服用血小板受体激动剂，当然，这个观点需要进一步前瞻性研究来证实。此外，我们的研究为回顾性，存在一定的局限性，由于我们的研究为回顾性分析，可供分析数据有限，因而我们并未能对铁蛋白的检测时间固定时间点，这是我们研究的局限性。对于移植后何时检测铁蛋白对血小板延迟有提示作用，目前尚未有研究报道。我们参考Warren等[22]一项关于移植后铁蛋白升高对移植预后特别是GVHD影响的回顾性研究，作者将移植后铁蛋白定义为移植后1个月至1年中测定的血清铁蛋白水平，由于在此研究中慢性GVHD的发病时间为145 d，因此，对于在移植后1年中有多个可用的铁蛋白数据，则取接近145 d的数据值。本研究的目的是探讨移植后铁蛋白水平对血小板植入的影响，血小板植入延迟的定义是血小板在移植后28 d内未输注血小板的情况下未达到20×109·L-1，因此，我们的研究将检测时间划定在了28 d内。而铁蛋白升高是否可以预测28 d血小板植入延迟，需要未来前瞻随机对照研究来证实。
综上所述，本研究回顾性分析了单中心170例造血干细胞移植后患者的铁蛋白水平和28 d血小板植入情况，结果显示移植后血清铁蛋白升高是移植后血小板植入延迟的独立预测因素，监测移植后血清铁蛋白水平或许可为移植后血小板植入延迟预测和防治提供指导。
利益相关声明：所有作者无利益冲突。
作者贡献说明：王云鲭负责课题设计和论文撰写；
王云鲭、郑雅龄、王磊、黄可秀、林晓楠、郑梓煜负责病历资料、数据等收集整理、数据统计分析；
黄睿、李玉华负责课题总体把关和论文审核。