环泊酚与丙泊酚用于日间宫腔镜手术的麻醉效果比较*

王如, 蔺祎, 王益敏, 张辉, 聂瑞霞, 张伟华, 刘宗博, 刘冰冰

暨南大学医学部广东省第二人民医院麻醉科(广东广州 510317)

随着妇科微创诊疗技术和辅助生殖技术的日益发展，宫腔镜诊治术在各级医院广泛开展[1]。宫腔镜检查可作为评估宫腔内病变的金标准[2]，为疾病的早期诊断及治疗提供帮助。宫腔镜手术时间短、创伤小的特点使其多以日间手术的形式开展[3]，对安全性及舒适性的要求较高，选择合适的麻醉方法十分重要。临床上经常采用丙泊酚联合阿片类镇痛药进行全凭静脉麻醉的方式[4]。丙泊酚具有起效快、可控性好、苏醒迅速等优点，但在应用时也存在注射痛、呼吸抑制及循环不稳定的缺点[5]。环泊酚是一种新型静脉全麻药，是短效γ-氨基丁酸A型(GABAA)受体激动剂，具有作用强度高，用量少，呼吸、循环抑制轻，药物不良反应发生率低，注射痛发生率低等特点[6]，具有潜在的临床优势。目前环泊酚用于日间手术的麻醉暂无报道，本研究将环泊酚用于日间宫腔镜手术患者的麻醉，观察和比较环泊酚与丙泊酚的应用效果，以期为日间手术提供一种安全舒适的新型麻醉药物，为临床麻醉提供参考。

1.1 一般资料 本研究已通过广东省第二人民医院伦理委员会批准(2022-KY-KZ-003-01)。选取2022年1—5月在广东省第二人民医院择期行日间宫腔镜手术的患者162例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～55岁，体质指数(BMI)18～30 kg/m2。

排除标准：合并心、脑、肺等严重疾病者；
有明显肝肾功能异常者；
有与本研究相关药物及鸡蛋、海鲜、大豆过敏史者；
严重贫血术前未得到纠正者；
急性上呼吸道感染、慢性肺病、肺炎者；
根据麻醉医师的评估有预期困难的气道者；
心律失常者；
有麻醉意外史、药物滥用史者；
妊娠及哺乳期妇女。

在麻醉门诊评估时由一位没有参与后续研究的研究者通过SPSS 26.0软件产生随机数将患者分成3组：0.4 mg/kg环泊酚组(CP1组)、0.5 mg/kg环泊酚组(CP2组)和2 mg/kg丙泊酚组(P组)，每组54例。为确保分配的隐蔽性，在研究结束前用连续编号的信封将随机化结果密封。所有纳入的患者均已签署知情同意书。3组患者的年龄、身高、体重、体质指数(BMI)、ASA分级与手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 麻醉方法 禁食8 h，禁饮4 h。进入手术室后，连续监测心电图、无创血压、呼吸频率和脉搏氧饱和度。面罩吸氧6 L/min，开放上肢静脉通道，予乳酸钠林格液静脉滴注。待患者入室5 min并平静时记录基线血流动力学数值，后进行麻醉诱导。诱导前所有患者预先滴注3 mL/kg乳酸钠林格液。一名给药麻醉医师在麻醉前负责打开信封并制备研究药物：舒芬太尼计算出所用总量后稀释至5 mL，环泊酚(辽宁海思科制药有限公司，国药准字H20200013)和丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20070008)采用原液，装在同样的20 mL注射器。给药麻醉医生负责患者手术全程的安全及麻醉用药。一名监测麻醉医生负责对各项观察指标进行评估并收集数据。麻醉管理均由同一名给药及监测麻醉医师实施。除给药麻醉医师外，所有参与手术的人员(患者、手术医师、护士、监测麻醉医师和统计学家)均不知道各研究组的药物分配。

表1 3组患者的临床资料比较

由给药麻醉医师给患者静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg，给药时间5 s，2 min后注射环泊酚或丙泊酚，给药时间10～15 s。舒芬太尼最大用量不超过15 μg。辅助通气3 min后，若改良警觉/镇静评分(MOAA/S)>1分可相应追加环泊酚或丙泊酚，CP1组每次追加剂量为0.2 mg/kg，CP2组每次追加剂量为0.15 mg/kg，P组每次追加剂量为1 mg/kg，每次追加间隔时间1 min，若追加2次后麻醉深度仍不足则为诱导失败，追加丙泊酚1 mg/kg进行补救。当MOAA/S≤1分时置入喉罩，确认喉罩位置，听诊双肺通气满意。容量控制机械通气，调整氧流量2 L/min，吸呼比1∶2，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率12～14次/min，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持在30～45 mmHg，气道压维持在12～20 cmH2O。麻醉维持以全凭静脉泵注环泊酚0.8 mg/(kg·h)或丙泊酚5 mg/(kg·h)，根据麻醉深度及时调整泵速。手术由同一名经验丰富的医师使用标准技术进行。在手术过程中，严密监测患者呼吸和循环情况，呼吸及循环发生波动时予以及时处理。当MAP低于基础值30%(以基线血压值为准)时，予麻黄碱5～10 mg静脉注射；
当HR<48次/min时，予阿托品0.3～0.5 mg静脉注射；
当术中出现MAP、HR高于基础值30%时，予以镇静镇痛或血管活性药物处理。手术结束后，根据MOAA/S评分情况拔除喉罩，统一转入麻醉恢复室由监测麻醉医师及麻醉护士进行观察，继续监测心电图、无创血压、呼吸频率和脉搏氧饱和度。观察患者苏醒后30 min有无恶心呕吐、头晕、嗜睡等不良反应。当Steward苏醒评分≥ 4分，并有人护送是离室标准。

1.3 观察指标 记录麻醉诱导成功例数，诱导期追加用药例数及追加次数。记录麻醉前(T0)、研究药物给予后3 min(T1)、手术开始时(T2)、手术结束时(T3)、苏醒时(T4)的平均动脉压(MAP)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)。记录手术时间、苏醒时间和研究药物总用量。记录研究药物注射后5～10 s的疼痛强度。记录苏醒期不良事件(头晕、恶心呕吐、嗜睡)发生情况等。

2.1 3组患者麻醉诱导成功例数、诱导期追加用药例数、研究药物总用量及苏醒时间比较 3组患者麻醉诱导成功率均为100%，诱导期追加用药例数差异无统计学意义(P>0.05)，追加次数均为1次。P组的研究药物总用量约为CP1组及CP2组的4.68倍。CP2组的研究药物总用量大于CP1组(P<0.05)。CP2组及P组的苏醒时间大于CP1组(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者麻醉诱导成功例数、诱导期追加用药例数、研究药物总用量及苏醒时间比较

2.2 3组患者的血流动力学变化 麻醉后3组患者的MAP、SBP、DBP、HR均呈现先下降后上升的趋势，不同时间点差异有统计学意义(P<0.05)，低值主要集中在T1时间点。与P组相比，CP1组、CP2组的MAP、SBP变化幅度较小，组间差异有统计学意义(P<0.05)。三组患者各指标组间与时间点交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 3组患者不良事件发生情况比较 CP1组和CP2组的注射痛发生率小于P组，差异有统计学意义(P<0.05)。在苏醒后30 min头晕、恶心呕吐及嗜睡的发生率方面，3组患者之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 3组患者的血流动力学变化

表4 3组患者的不良事件发生情况比较 例(%)

近年来，日间手术的医疗模式已经发展得较为成熟，它可以提高周转率、缩短住院时间，有利于医疗资源的合理利用，减轻患者的就医负担[7]。宫腔镜手术时间较短、风险相对较小且患者多为ASA Ⅰ～Ⅱ 级，满足日间手术快速周转的条件。日间宫腔镜手术术前准备及住院时间短，患者对安全舒适及术后快速康复的要求较高[3]。部分手术操作如扩张宫颈及内膜刮除等常造成患者疼痛及不适感，导致不良并发症[8]。选择合适有效的麻醉方法和用药剂量不仅可以减轻患者术前的紧张、恐惧情绪，还可以消除手术带来的疼痛及不适，同时合适的麻醉深度也利于维持血流动力学的平稳[9]，提高安全性、舒适性及患者的就诊满意度，也为手术医生提供了良好的诊治条件。宫腔镜手术的麻醉方式有全凭静脉麻醉、静吸复合麻醉、椎管内麻醉及神经阻滞麻醉等，椎管内麻醉及神经阻滞麻醉的麻醉效果持续时间长，可能会延长术后恢复时间。吸入麻醉药物对于行宫腔镜手术的女性患者，是术后恶心呕吐的高危因素。故全凭静脉麻醉是优选的麻醉方式。采用麻醉药物的原则是起效快、代谢快，作用时间短，不良反应少。常用的镇静药物有丙泊酚、咪达唑仑、依托咪酯及右美托咪定等[1]。有研究表明[10]，右美托咪定用于宫腔镜手术可有效减轻术后疼痛，但需密切监测血压及心率。苯磺酸瑞马唑仑用于宫腔镜手术可与丙泊酚达到相同的镇静作用，且安全性高于丙泊酚[11]。

本研究采用的麻醉方法是舒芬太尼联合环泊酚或丙泊酚进行全凭静脉麻醉的方式。丙泊酚作为全麻的经典用药，能产生良好的镇静效果，但其对呼吸及循环系统的抑制作用不容忽视。环泊酚是我国自主研发的Ⅰ类新型静脉全麻药，其与GABAA受体的亲和力约为丙泊酚的5倍[6]。环泊酚仅需丙泊酚1/5～1/4用量，便可以达到相同的麻醉深度[12]。在一项环泊酚用于结肠镜检查镇静/麻醉的临床试验中[13]，通过Ⅱa期研究，推荐Ⅱb期研究使用环泊酚的剂量为0.4 mg/kg及0.5 mg/kg。本研究环泊酚采用0.4 mg/kg及0.5 mg/kg的给药浓度，丙泊酚采用2 mg/kg的给药浓度，便于更好地比较其应用差异。在本研究中，CP1组和P组的麻醉诱导成功率均为100%，且诱导期追加用药例数及追加次数差异无统计学意义。P组的研究药物总用量约为CP2组的4.68倍，符合其药效学特点[12]。CP1及CP2组的麻醉/镇静效果几乎等效，CP2组的研究药物总用量大于CP1组(P<0.05)，苏醒时间大于CP1组(P>0.05)，CP2组麻醉诱导期追加用药例数较CP1组少。由于丙泊酚及环泊酚缺乏镇痛作用，单独应用于宫腔镜手术时，所需剂量较大且难以达到满意的麻醉效果。本研究中使用舒芬太尼用于镇痛，其复合镇静类麻醉药，对于短小的日间手术[14]，不仅能在术中产生良好的镇痛效果，还能有效避免术后疼痛[15-16]。

在临床相关常见不良反应方面，环泊酚与丙泊酚相似，其呼吸系统不良事件发生率、低血压和心动过缓发生率相比丙泊酚有降低趋势[17]。由于本试验在麻醉诱导时进行了辅助通气，且诱导后置入了喉罩进行机械通气，无法比较3组患者之间呼吸系统不良事件的发生率。此类手术进行喉罩机械通气更加安全且便于麻醉管理[7]。麻醉诱导后3组患者的循环系统均受到了抑制，与P组相比，CP1组的MAP、SBP变化幅度较小，组间差异有统计学意义(P<0.05)，可见环泊酚对血流动力学的影响较丙泊酚小，这与前期的几项临床研究[18-19]结果一致。由于本研究的群体是育龄期女性，环泊酚对比丙泊酚在维持血流动力学稳定方面的优势不显著。但对于老年患者或合并心血管风险的特殊患者，在整个麻醉过程中，尤其是麻醉诱导期，使用环泊酚可能会产生较大的获益，可以直接减少血流动力学剧烈波动对这些患者心脑肾等重要器官的损害。在环泊酚的几项Ⅰ～Ⅲ期临床试验中，环泊酚对比丙泊酚对心功能的抑制较少且血流动力学更稳定[20]。环泊酚在ICU机械通气患者中表现出良好的镇静作用和安全性，且相比丙泊酚减少了ICU患者的并发症[21]。后期可将环泊酚用于特殊人群或特殊手术上以进一步研究。

丙泊酚产生的注射痛目前仍然是一个难以解决的问题，28%～90%通过手背静脉注射丙泊酚的患者会遭受不同程度的疼痛[22]。注射疼痛会对患者造成不愉快的体验，甚至会影响患者的麻醉质量。环泊酚注射痛发生率明显低于丙泊酚，患者满意度提高[23-24]，这成为实现更加舒适化麻醉的一个重大突破。本研究中CP1、CP2组的注射痛发生率明显小于P组，差异有统计学意义(P<0.05)。环泊酚减少注射痛的优势对于儿科麻醉有更大的意义。小儿麻醉诱导时，输注丙泊酚会有明显的注射痛，给患儿造成心理阴影，使用环泊酚会大大减少患儿麻醉诱导时由于注射痛造成的恐惧与抵抗，利于麻醉诱导的顺利进行，值得进一步研究。在苏醒期头晕、恶心呕吐及嗜睡的发生率上，CP1、CP2组和P组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，环泊酚用于日间宫腔镜手术具有良好的镇静效果，血流动力学更加平稳，注射痛发生率大大降低，患者舒适度、满意度提高。由于本试验的样本量较小，且为单中心研究，结果可能存在一定的误差。下一步可扩大样本量，设定环泊酚的不同全麻维持剂量进行比较，得出在日间宫腔镜手术中环泊酚诱导及维持的最优剂量，为临床麻醉提供一定的参考。

利益相关声明：所有作者均声明没有利益冲突。

作者贡献说明：刘冰冰、王如、蔺祎、王益敏、张辉设计了这项研究。张辉、聂瑞霞纳入了患者。刘冰冰、王益敏进行了麻醉管理。王如、蔺祎、张伟华、刘宗博进行了数据收集、统计分析并撰写了论文。刘冰冰、王益敏、张辉、聂瑞霞对文章进行了修改。所有作者都知道并对研究数据负责。所有作者都阅读并批准了最终版本的论文。

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