马修成，蒋晓宏
（安徽医科大学附属巢湖医院，安徽 合肥 238000）
脓毒症是一种全身炎症反应综合征，由各种病原体感染所致，其中能在血液中培养出致病菌的全身炎症反应综合征被称为败血症[1]。新生儿时期由于自身免疫功能较为薄弱，容易发生败血症，存活新生儿败血症的发病率为4.5‰～9.7‰[2]，严重危害新生儿的健康及生命安全。针对新生儿败血症，早期诊断十分关键，待药敏结果出来后应选用敏感的抗生素治疗。本文对195 例新生儿败血症患儿的临床特征、围生期致病因素、常见病原菌及其耐药情况进行回顾性研究，以明确本地区新生儿败血症的常见临床特点、高危因素、常见致病菌及其耐药性分布，为新生儿败血症的临床防治工作提供指导。
1.1 基线资料
依据《实用新生儿学（第5 版）》[3]诊断标准，选取我院新生儿科收治的败血症患儿共计195 例为研究对象。排除标准：（1）病因考虑为围生期羊水胎粪污染；
（2）确诊为败血症，但临床资料不全；
（3）存在先天畸形或免疫性疾病。本研究经伦理委员会批准，且患儿家长知情同意。依据症状出现的时间将这些新生儿分为新生儿早发败血症（EOS）组（日龄＜3 d，n=78）和新生儿晚发败血症（LOS）组（日龄≥3 d，n=117）。
1.2 方法
经HIS 系统查阅病历，搜集患儿住院期间的病历资料，临床资料包括患儿的一般资料、围生期致病因素、临床表现；
实验室资料包括C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白细胞（WBC）、血小板（PLT）水平、血培养及药敏试验结果。新生儿日龄6 h 内CRP ≥3 mg/L、日龄6 ～24 h CRP ≥5mg/L、日龄＞24 h CRP ≥10 mg/L 表示存在异常；
PCT 各日龄≥0.5 mg/L 表示存在异常；
WBC 日龄 6h ～3 d ≥30×109/L、日龄＞3 d ≥20×109/L或任何日龄＜5×109/L 表示存在异常；
PLT 任何日龄＜100×109/L 表示存在异常[1]；
血培养为入院当天抽血进行培养。比较两组的临床资料及实验室资料。
1.3 统计学方法
SPSS 26.0 统计软件用于数据的分析比较，计数资料用百分比（%）表示，采用卡方（χ²）检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组临床资料的比较
两组的性别、娩出方式比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。EOS 组的出生体重更低，胎龄更小，与LOS组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。EOS 组中胎膜早破＞18 h、有窒息史的占比高于LOS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组中羊水污染、胎盘早剥及母体合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压的占比相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。EOS 组拒乳、气促、反应差、呼吸困难的发生率均高于LOS 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。LOS 组发热、黄疸、咳嗽的发生率均高于EOS 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表1 两组临床资料的比较[例（%）]
表2 EOS 与LOS 患儿围生期因素比较[例（%）]
2.2 两组实验室资料的比较
EOS 组PCT 异常、WBC 异常、PLT 异常的发生率均高于LOS 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。LOS组CRP 异常的发生率高于EOS 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。本研究的195 例新生儿败血症确诊病例中，共检验出125 株致病菌，其中革兰阳性菌112 株，革兰阴性菌12 株，真菌1 株；
经统计分析发现，EOS 组以革兰阴性菌感染为主，革兰阳性菌感染多见于LOS 组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；
1 例真菌感染见于EOS 组。革兰阴性菌以大肠杆菌（71.4%）和肺炎克雷伯菌肺炎亚种（28.6%）为主。大肠杆菌对阿莫西林/ 棒酸、氨苄西林的耐药率均达100%，对庆大霉素、美罗培兰、氨苄西林/ 舒巴坦的耐药率均达50% 以上，对呋喃妥因敏感；
肺炎克雷伯菌肺炎亚种对阿莫西林/ 棒酸、氨苄西林的耐药率均达100%，对氨苄西林/ 舒巴坦、呋喃妥因、美罗培兰的耐药均达50% 以上，对亚胺培南较为敏感。革兰阳性菌以表皮葡萄球菌（57%）和溶血性葡萄球菌（10%）为主，二者对万古霉素、利奈唑胺均较为敏感，对青霉素、苯唑西林均有较高的耐药率。
表3 两组非特异性指标的比较[例（%）]
新生儿重症监护病房（NICU）常见的严重疾病之一就是新生儿败血症。新生儿败血症症状多变，难以早期发现，是导致新生儿死亡的重要原因[4]。血培养作为败血症诊断的金标准，其阳性率较低，有研究表示EOS的血培养阳性率仅为4%左右[5]，且培养周期长，一般5 ～7 d 才能出结果。早期诊断新生儿败血症，并选择敏感的抗生素治疗极为关键。不同地区、不同时期的常见细菌存在变化，其耐药性有所不同，因此，对本地区NICU 的常见细菌及其耐药性进行分析至关重要。
本研究资料显示，EOS 组中早产儿有27例（34.6%），出 生 体 重＜2000 g 患 儿 有16 例（20.5%），LOS 组中早产儿有7 例（6.0%），出生体重＜2000g 患儿有1 例（0.9%），在各组中所占比例并非最高，与专家共识中早产和低出生体重是EOS及LOS 最重要危险因素的观点不一致[1]，可能与本研究中样本量偏少有关。本研究中，EOS 组围生期胎膜早破＞18 h 和有窒息史相较于LOS 组更多见，说明EOS 的发生多与宫内和产时感染有关。国内李文琳等[6]研究发现，EOS 患儿围生期羊水粪染较LOS 患儿多见。本研究中二者未见差异，因窒息常伴随羊水重度粪染，故有待进一步研究明确。本研究中，EOS组拒乳、气促、反应差、呼吸困难多见，LOS 组发热、黄疸、咳嗽多见，提示引起LOS 的细菌大多在医院或社区获得，这与国内的相关研究结果[6-7]相似，对临床早期分辨败血症类型有价值。非特异性指标对新生儿败血症的早期判断也有重要意义[8]。新生儿出生后3 日龄内PCT 有生理性增高，一般在EOS 中作为指导停药的指标[1]；
CRP 多认为感染后具有滞后性[9]；
WBC 特异性及敏感性低；
PLT 降低的原因有学者认为是败血症新生儿血液中的病原菌产生毒素，抑制骨髓造血，导致血液中PLT 减少[10]；
也有学者认为非特异性免疫破坏是导致PLT 减少的原因[11]。但临床普遍认为PLT 在诊断新生儿败血症中的价值不高。本研究中EOS 组PCT 异常、WBC 异常、PLT 异常较LOS组多见，LOS 组CRP 异常较EOS 组多见，并发现早期PCT 升高对于EOS 的诊断有意义，这与楚燕芳等[12]的研究结果一致。CRP 升高对于提示LOS 意义更大，这与国内高楚楚等[13]学者的研究结果相符。
本研究中，表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌是引起新生儿败血症较为多见的革兰阳性菌，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种是引起新生儿败血症较为常见的革兰阴性菌。这与国外报道的B 组链球菌和大肠杆菌为主有差异[14]，与国内的研究结果[15-16]基本相符。本研究中，革兰阳性菌多见于LOS，主要分布为表皮葡萄球菌（57%）、溶血性葡萄球菌（10%）；
革兰阴性菌多见于EOS，主要分布为大肠埃希菌（71.4%）、肺炎克雷伯菌肺炎亚种（28.6%）。PLT 减少常由革兰阴性菌引起的重症感染导致[17]，这解释了本研究中EOS 组PLT 减少更为常见。青霉素、苯唑西林在革兰阳性菌中均难以显效，而万古霉素、利奈唑胺未见有耐药的菌株；
氨苄西林、阿莫西林/ 棒酸、美罗培南在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种中均效果不显著，而其对头孢类抗生素、亚胺培南、哌拉西林/ 他唑巴坦则较为敏感。有学者认为，万古霉素不良反应大，不适用于新生儿，可能为其耐药菌株少的原因[18]，但万古霉素和利奈唑胺仍不失为对抗革兰阳性菌败血症的较好选择。大肠埃希菌感染近年来呈不断上升趋势[19]，研究发现其对美罗培南具有较高的耐药性，可能为三代头孢的广泛应用，导致大肠埃希菌产生超广谱β- 内酰胺酶[20]，故美罗培南用于大肠埃希菌治疗较多，导致耐药菌株的产生。因此，对于高度怀疑革兰阴性菌感染的败血症，是否选用美罗培南抗感染仍需进一步斟酌，且新生儿科医师要尽快规范三代头孢菌素的应用[18]。本研究存在一些不足，如收集的样本量偏小，结论可能存在偏倚，有待多中心大样本研究来进一步验证。
综上所述，对于胎膜早破＞18 h、有窒息史且临床表现为拒乳、气促、反应差、呼吸困难的新生儿，应警惕EOS 可能；
对于临床表现为发热、黄疸、咳嗽的新生儿，应警惕LOS 可能。新生儿败血症确诊后，应根据药敏试验结果选择敏感的抗生素治疗。