汤金珍 陈娟 宁召锋
食管癌是常见的消化系统恶性肿瘤，多见于中老年人群，早期因其症状不明显，临床不常见，多见于中晚期。进行根治性手术是治疗食管癌的主要手段之一，但因中晚期患者大多不能耐受手术，故而中晚期患者多以放化疗为主[1-2]。随着肿瘤恶化，机体的应激状态及肿瘤组织不断增殖，会导致机体营养不断被消耗，呈现出异常代谢的状态。营养不良的肿瘤患者常会出现疲乏、疼痛、食欲丧失和机体机能下降，更容易出现III、IV级放疗毒副作用，还会因身体不适导致放化疗进程中断，影响患者预后[3-4]。因此在治疗过程中改善患者的营养状况具有重要的临床意义。以往常规的营养指导多以口头交代或发放健康手册等方式对患者进行指导，对其依从性要求较高，且多集中于放化疗期，故而临床效果不佳。全程性护理管理是临床常见的护理模式，包含患者治疗全过程及出院延续性护理，有学者[5-6]将其应用于肿瘤患者的营养管理中，可使营养管理更为精细化，从而有效改善患者的营养状况。考虑患者的配合度是影响营养管理质量的一大要素，故本研究构建患者参与式的全程营养管理模式，并配合“i营养”膳食管理软件，旨为改善我院食管癌患者营养状况，保障患者的放化疗顺利进行，以提高患者整体生活质量。
1.1 研究对象
选取2021年2—7月在泰安市肿瘤防治院拟行同期放化疗的食管癌患者50例作为对照组；
按照组间基本资料具有可比性的原则选取2021年8月—2022年2月在泰安市肿瘤防治院拟行同期放化疗的食管癌患者50例作为观察组。本研究已经院方医学伦理委员会审核通过（审查批号：20210323）。
纳入条件：①经病理学及影像学确诊为食管癌者；
②初次行放化疗者；
③年龄≥18岁；
④预计生存期≥6个月且营养风险筛查量表2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）[7]评分为 3分及以上者；
⑤患者及其主要照顾者均具有一定沟通能力且能理解宣教知识者；
⑥患者及其主要照顾者均会使用智能手机进行读写；
⑦患者及其主要照顾者对本研究目的了解且出具书面知情同意书。
排除条件：①意识障碍者；
②合并精神性疾病者；
③合并其他类型肿瘤者；
④合并其他严重器质性疾病者；
⑤无法自主进食者。
对照组男27例，女23例；
平均年龄57.93±6.31岁；
TNM分期：II期16例，III期26例，IV期8例；
文化程度：初中及以下28例，初中以上22例；
主要照顾者平均年龄47.26±6.26岁；
主要照顾者文化程度：初中及以下29例，初中以上21例。观察组男24例，女26例；
平均年龄58.45±6.24岁；
TNM分期：II期18例，III期20例，IV期12例；
文化程度：初中及以下31例，初中以上19例；
主要照顾者平均年龄46.34±5.14岁；
主要照顾者文化程度：初中及以下27例，初中以上23例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 干预方法
两组患者均拟行同期放化疗，即三维适形放疗联合替吉奥治疗。放疗总剂量为50～60 Gy，每次1.8～2.0 Gy，每周5次，持续治疗6周，根据患者的肿瘤分期及类型可进行微量调整。替吉奥胶囊（国药准字H20100150 ， 20 mg/粒），根据患者的体表面积调整用药剂量，40～60 mg/次，每天2次，持续服用4周后停药2周。放疗期间予以常规口腔护理，每天2次，指导患者坚持饮食后漱口，早晚刷牙。两组患者均持续性护理干预8周，并整理最终数据。具体干预内容如下。
1.2.1 对照组 在放疗期间，营养师根据患者的情况给予相应的饮食健康指导，嘱患者以优质蛋白饮食为主，避免使用辛辣、刺激、油腻的食物，建议每日食用新鲜的水果蔬菜，补充维生素C；
指导患者自行计算每日所需摄入的食物量并书写饮食日记，营养师对患者每周任意3 d的饮食情况进行分析，并给予相应的改进指导。于放疗结束出院当天再次给予饮食健康教育并发放健康手册，嘱其定期复诊，每周进行1次家庭电话随访。
1.2.2 观察组 实施患者参与式全程营养管理，将营养支持分为3个阶段，即放疗准备期、放疗期及放疗结束期。
（1）构建全程营养管理小组：由肿瘤科护士长带头，成员由3名资深护师，3名专业营养师，2名主治医师组成。负责对患者参与式全程营养管理的流程、内容制定及管理质量的把控。建立全程营养管理微信群，在入组当天邀请患者入群，以便于医患沟通及饮食计划监督。
（2）实施：①放疗准备期。在开始放疗前1周予以饮食健康并指导患者或其主要照顾者注册使用“i营养”膳食管理软件，告知其在软件上填写每日饮食摄入情况，对于漏填或记录不完整的患者，打电话询问当日膳食并补充完整。在连续记录3 d后，营养师分析患者的膳食情况，了解患者的主要膳食组成及饮食习惯，并建立患者个人营养档案。在第4天开始对患者不良饮食习惯进行纠正，并采用多种宣教形式，对患者及其主要照顾者的正确的饮食及所需饮食量进行计算指导，告知其营养管理的重要性及不良饮食习惯的危害。与患者一同进行营养能量的估算并行个体化饮食计划制定，同步推送至“i营养”膳食管理软件中。在开始放化疗前，让患者开始适应使用软件并进行每日饮食管理和记录。②放疗期间。由责任护士辅助进行饮食管理，每周进行相关指标的评估并进行饮食计划的调整。每2周进行1次病友交流会，反复进行相应的饮食指导，并鼓励患者宣泄负面情绪，给予相应的心理干预，以提高患者的依从性和配合度。③放化疗结束期。出院后叮嘱患者延续院内饮食计划，并每日在群内进行饮食打卡，嘱其主要照顾者对患者进行监督和鼓励，群内不定时推送营养小知识，予以社会信息支持。
1.3 观察指标
1.3.1 营养状态 于护理管理前后，采用NRS-2002、患者主观全面评估（PG-SGA）[8]及相关血清蛋白指标对患者的营养状况进行评估。
（1）NRS-2002：内含患者基本资料、疾病状态、营养状态（近期体重、进食状况）3个方面，以疾病状态、营养状态为主要评估项，疾病状态评分1～3分，营养状态评分0～3分，以两项总分为最终评估结果，若年龄≥70岁在总分基础上加1分。总分≥3分为有营养不良风险。
（2）PG-SGA：含有自评以及他评两个部分，自评包括体质量、症状、摄食情况、活动和身体功能；
他评包括患者的疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要以及体格检查，由医护人员进行评价。分数越高，说明患者的营养状况越差。
（3）血清蛋白指标：抽取患者的清晨空腹静脉血检测血清白蛋白（albumin，ALb）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、铁蛋白（ferritin，Fer）水平。
1.3.2 癌性疲乏度 于护理管理前后，采用癌症疲乏量表（Cancer fatigue Scale,CFS）[9]评估患者的癌性疲乏度，其中包含躯体、情感和认知3个维度，共15个条目，每个条目评分0～4分，以分低者为优。
1.3.3 饮食依从性 参照中国肿瘤营养治疗指南（2015版）[10]对患者能量及蛋白质摄入依从性进行评估：均与目标需要量为对照，分为优、良、中、差4个级别；
能量摄入依从：达到目标需要量90%以上为优，达到70%～90%为良、60%～＜70%为中，低于60%为差。蛋白质摄入依从：平均单日摄入量达到目标需要量为优，90%及以上为良，80%～90%为中，低于80%为差。对等级进行量化，以1～4分评价，分高为优。
1.3.4 放化疗毒副作用发生率 参照RTOG/RORTC急性放射反应评估标准[11]及WHO化疗毒副作用分级标准，对两组患者放化疗毒副作用发生情况进行评价，包括恶心呕吐、放射性食管炎、血小板下降、白细胞减少等不良情况，计算放化疗毒副作用发生率。
1.4 数据分析方法
采用SPSS 21.0统计学软件对所得数据进行分析，利用Shapiro-Wilk检验方法对计量资料进行正态性检验，满足正态分布的计量资料均以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；
计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.1 两组患者护理管理后营养不良风险率比较
观察组护理后营养不良风险率为48.00%，与对照组68.00%比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 两组患者护理管理后营养不良风险率比较
2.2 两组患者护理管理前后PG-SGA评分及血清蛋白指标水平比较
护理前，两组PG-SGA评分、ALb、Hb、Fer水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；
护理后，观察组PG-SGA评分低于对照组，ALb、Hb、Fer水平均高于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 2。
表2 两组患者护理管理前后PG-SGA评分及血清蛋白指标水平比较
2.3 两组护理管理前后CFS及饮食依从性评分比较
护理前 ，两组CFS评分、能量及蛋白质摄入依从性评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；
护理后，观察组CFS评分低于对照组，能量及蛋白质摄入依从性评分均高于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组护理管理前后CFS及饮食依从性评分比较(分)
2.4 两组放化疗期间毒副作用发生率比较
两组患者的毒副作用发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表4 两组放化疗期间毒副作用发生率比较
患者的营养状况是保障患者放化疗效果的重要因素之一[12]，而食管癌患者主要表现为吞咽困难进行性加重、进食困难，故而相较于其他癌症患者来说营养状况较差，且中晚期患者多以放化疗为主，放化疗过程中产生的不良反应，如恶心呕吐、放射性食管炎等，会使食管癌患者的营养状况进一步恶化，不利于患者治疗。故而对食管癌患者进行营养支持尤为重要，已有多位学者证实营养支持对放化疗患者的重要性[13-14]。但常规的营养指导对患者的依从性要求较高，且患者常处于被动状态，临床效果并不满意，本研究为解决此问题，在原来的基础上进行了患者参与式全程营养管理模式的构建。
结果显示，护理后，两组营养不良风险率均有下降，从数据上看观察组低于对照组，但在统计学中比较差异无统计学意义，可能与样本量少，统计学分析差异不显著有关。但观察组患者护理后PGSGA评分均低于对照组，这一结果说明，观察组患者的整体营养状况改善度高于对照组，说明患者参与式全程营养管理模式可有效提高食管癌患者的营养状态，分析其原因可能是在观察组的营养管理模式贯穿了患者的整个治疗周期且进行了出院延续观察，在治疗准备期即开始进行营养干预，提前纠正患者的不良饮食习惯，并将患者的营养干预适应期提前，可有效提高放疗期间的营养干预效果，且配合“i营养”膳食管理软件进行记录，利于患者自我管理每日的饮食摄入情况，营养师也可实时在软件中关注患者的饮食情况，及时给予患者纠正和指导，有效提高工作效率，提高临床效果。
癌因性疲乏是癌症患者不可避免的过程，且随着肿瘤的发展疲乏性越重，与患者机体消耗有关，癌性疲乏性越高，患者疲劳感越重，可致患者情绪长期低落，不利于恢复。研究显示，护理后，观察组的CFS评分低于对照组，提示观察组患者的癌性疲乏感改善度高于对照组，与其营养状态改善有关。张晓云等[15]研究也提出营养状况的改善有利于改善患者的癌性疲乏，本研究与其具有异曲同工之妙。在观察组的营养管理中重视患者参与感，可有效提高其积极性，对其自我效能感也有一定的提升，且在“i营养”膳食管理软件中可直观看见自身每日饮食摄入量与目标摄入量的对比，有效促进患者进行自我改进，且可进行每日情况的对比，对患者的自信心也有一定的提升效果；
定期举办的病友交流会也可有效增强患者自信心，故而观察组的癌性疲乏度改善较高。研究显示，观察组的饮食依从性优于对照组，说明患者参与式全程营养管理模式患者更易于接受，可能与联合互联网平台有关，且出院后仍予以社会支持，也是提高患者依从性的有效步骤。结果显示，护理后，观察组的ALb、Hb、Fer水平均高于对照组，持续的低蛋白血症被认为是判定营养不足的可靠指标[16]，可能由于营养状况的改善，患者的蛋白水平得到了提升，也间接证实了患者参与式全程营养管理模式的有效性。结果显示，两组患者的毒副作用多为0～I级，发生率比较差异无统计学意义，既往有研究称改善食管癌患者的营养状态可有效降低其放化疗的毒副作用[17]，本文结果与此研究结果具有差异，分析其原因可能与本研究样本量较小有关，也有可能与本研究选取的均为初次放化疗患者，耐受力均尚可有关。
综上所述，患者参与式全程式营养管理模式可有效改善患者的营养状况，改善患者癌性疲乏，提高患者的饮食依从性，降低患者营养风险，较常规营养指导获益更多。本研究为单中心、小样本研究，结果呈现可能存在一些偏差，全面性尚不足，今后有待扩大样本量进行验证。
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