基于结构方程模型的新入职护士临床实践能力影响因素研究

宁艳娇，李 馨，王 吉

护理工作者是推进健康中国建设的重要力量，然而世界各地的医疗保健系统都面临护士短缺的挑战[1]，新入职护士供给数量及培养质量对维持医疗卫生系统的稳定以及维护人民的生命和健康有重要影响。目前对于护士临床能力的评价多采用核心胜任力及岗位胜任力，研究多集中于工作时间较长、临床经验丰富的专科护士，且对其影响因素的研究多为线性回归分析[2-5]。本研究基于结构方程模型探讨新入职护士临床实践能力影响因素之间的多元混杂关系，以期为院校教育教学模型改革提供依据，为医院制定针对性的培养方案提供参考，保证护理队伍高质量可持续发展。

1.1 研究对象 选取2020年中职、高职、本科的护理专业应届毕业生为研究对象。纳入标准：①护士执业资格考试合格；
②在三级医院、二级医院、基层医疗机构就业；
③毕业后即在临床护理岗位工作未中断者；
④知情同意。排除标准：①进修护士；
②中途退出本研究者。

1.2 抽样方法及样本量

1.2.1 抽样方法 根据经济发展水平和地域特点，通过多阶段分层随机抽样的方法在东、中、西部地区各随机抽取2个或3个省(直辖市或自治区)，分别为江苏省、吉林省、甘肃省、湖北省、河北省、重庆市。

1.2.2 样本量 根据预调查各省统计分析结果，按流行病学研究中现况调查的样本量计算公式n=Zα2σ2/δ2计算得出每个省的样本含量，其中Zα为标准正态分布值(通常取1.96)，δ为允许误差(通常取10%以内)，σ为估计的临床能力得分的总体标准差为17.437，按10%～20%不应答率计算，考虑评价量表条目数，每个省份取500例样本。

1.3 调查工具 调查问卷分为两部分。第一部分为一般资料调查问卷，包括性别、所在医院等级、所在科室、工作时间、学历、专业、是否已经独立值班、自参加工作至独立值班的时间。第二部分为新入职护士临床实践能力评价量表。该量表为自编量表，研究团队通过大量文献研究、结合专家会议及两轮德尔菲专家咨询构建完成，量表包括临床护理实践能力、健康教育能力、沟通合作能力、保障病人安全能力、职业素养5个维度，共45个条目，采用Likert 5级评分法，不能完成计1分，在同事帮助下完成计2分，在老师指导下完成计3分，独立完成计4分，指导低年资护士完成计5分。总分为45～225分，得分越高代表临床实践能力越强，同时计算得分率(得分率=实际得分/理论最高分×100%)来反映临床实践能力水平。得分率<60%说明能力较差，得分率≥60%且<75%说明能力中等，得分率≥75%说明能力良好[6]。该量表的校标关联效度为0.831；
量表水平的内容效度指数(S-CVI)为0.93，各条目水平的内容效度指数(I-CVI)为0.833～1.000；
量表的整体Cronbach′sα系数为0.946，折半信度为0.982。

1.4 调查方法 2021年9月—2021年11月进行大样本问卷调查。由于本次调查涉及省份较多，样本量较大，因此采用线上问卷星调查与线下现场调查相结合的形式进行。调查人员经过统一培训，应用统一的指导语，此外项目组成员在问卷星后台进行质量控制相关设置，保证问卷的回收质量。

2.1 调查对象的一般资料 本次共调查新入职护士3 210人，有效问卷3 035份，问卷的有效回收率为94.55%，新入职护士的一般资料详见表1。

表1 新入职护士一般资料(n=3 035)

2.2 新入职护士临床实践能力现状 新入职护士的临床实践能力总分为(165.53±5.43)分，其中临床护理实践能力维度得分率最高，健康教育能力维度得分率最低，详见表2。

表2 新入职护理临床实践能力得分情况(n=3 035)

2.3 临床实践能力结构方程模型构建 本研究在参考已有研究及文献[7-9]的基础上确立潜变量，将潜变量和可测变量按初步模型输入AMOS 22.0软件，采用最大似然法(ML)进行估算，经反复检验和修正，最终得出拟合指数较好的模型。结果显示，结构方程模型的卡方自由度比(χ2/df)<5，近似误差均方根(RMSEA)<0.05，比较拟合指数(CFI)、拟合优度指数(GFI)、增量拟合指数(IFI)、塔克-刘易斯指数(TLI)均大于0.9，说明模型适配度理想，详见表3，构建的模型详见图1。

表3 结构方程模型适配指标值

图1 护士临床实践能力结构方程模型

2.4 护士临床实践能力结构方程模型路径 结构方程结果显示，医院等级、所在科室、工作时间、最后学历、是否独立值班、独立值班时间、性别、执业考试成绩、考试时学历、所学专业是护士临床实践能力的影响因素(P<0.05)，其中，是否独立值班、工作时间与临床实践能力显示强相关，详见表4。

表4 结构方程模型路径

3.1 新入职护士临床实践能力有待提高 本研究结果显示，新入职护士临床实践能力处于中等水平，其中得分率最高的维度是临床护理实践能力，得分率最低的维度是健康教育能力。史月等[10-11]对新入职护士进行调查显示其核心能力同样处于中等水平，说明新入职护士的临床实践能力尚有较大的提升空间。新入职护士普遍存在基础知识薄弱、实践操作技能不熟练、疾病观察能力与急救技能欠缺、沟通能力不足、工作适应障碍等问题[12-14]。护士规范化培训是提高新入职护士理论知识、护理技术、临床技能的关键环节[15-16]，但是各医院的培训内容及方式不同、培训效果缺乏统一的评价标准[17]。然而新入职护士的临床实践能力影响护理质量及病人的安全[18]，因此应采取多元化的方式提升新入职护士的临床实践能力。首先从院校的角度应着力深化教育教学改革，打造双师型教师队伍，推进新形态教材建设，实现“岗课赛证”有效对接；
其次医院应根据新入职护士的实际情况，结合《新入职护士培训大纲(试行)》构建行之有效的培养方案。

3.2 护士临床实践能力受多种因素影响 本研究结果显示，护士所在医院等级、所在科室、工作时间、最后学历、是否独立值班、独立值班时间、性别、执业考试成绩、考试时学历、所学专业是护士临床实践能力的影响因素。其中，是否独立值班、工作时间与护士临床实践能力显示强相关。说明护理工作的实践性较强，随着工作时间的延长其专业知识和临床技能相对越高，而独立值班则是临床实践能力的一种体现，能够独立值班说明临床实践能力较强，与Kuokkanen等[19]的研究结果一致。医院等级和所在科室作为执业环境影响护士的临床实践能力。医院级别越高对护士的素质要求相对越高，护士的规范化培训标准越健全；
此外护士所在科室专科化程度越高，对护士专业知识的要求就越高，因此实践能力相对较强。不同学历的护士接受的教育层次不同，培养目标不同，本科学历的护士理论功底更扎实，分析问题和解决问题的能力较强；
而专科护士则思维更活跃，动手能力强，但不愿意思考和创新，因此在临床的具体工作中，本科护士的整体素养优于专科护士。Cook等[20]研究显示，学历高的护士更容易自我赋权，适应临床工作，实践能力更强。此外护士执业资格考试的成绩也是临床实践能力的影响因素，因护士执业资格考试作为评价申请者是否具备执业所需的护理专业知识与工作能力的考试[21]，成绩越高代表临床实践能力越强。

综上所述，新入职护士的临床实践能力受多种因素影响，应针对不同学历层次、不同等级医院、不同科室的护士提供多样化的培训方案。同时进一步优化完善护士执业资格考试，选拔符合临床需要的高素质、技能型人才。本研究还存在一定的局限性，虽然通过大样本调查结合结构方程模型分析了新入职护士临床实践能力的影响因素，但未进行干预措施的相关研究，未来的研究中将根据调查的结果制订针对性的干预方案，以期取得良好的效果。

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