孟 佳，张树敏，张 婷，李国庆，陈 熙
河北大学附属医院，河北 071000
静脉血栓栓塞症作为临床常见血管疾病，常单独出现或者伴随某种疾病发生，因其有可预防和高致死的特点，备受医护人员的关注[1]。国内外诸多指南均指出，抗凝剂的规范使用是防治静脉血栓栓塞症的基础[2-3]。抗凝药物因其特殊的药理作用及其他外在因素，注射后常产生皮下出血等不良反应，不仅影响病人的舒适体验，也会对药物的吸收产生一定影响，进而影响治疗效果[4]。临床护士的抗凝剂皮下注射技术作为可改变的外在因素之一，与不良反应的发生及严重程度息息相关[1,5]。因此，本研究对临床护士抗凝剂皮下注射护理规范掌握情况予以调查，并分析影响因素，为减少抗凝剂皮下注射并发症，降低病人疼痛，增进护患关系，改善护理质量提供参考，同时也为护理管理者制定针对性的干预措施提供依据。
1.1 调查对象
采取便利抽样法，选取2021年11月—2021年12月河北省某三级甲等综合医院涉及抗凝剂皮下注射操作的心内科、骨科、妇科等科室的临床一线护士作为研究对象。根据统计学变量分析的要求，样本量最少是变量数的5～10倍，鉴于本研究的问卷由研究者自行编制，问卷条目为60条，以最少变量数为原则，加上20%的失访率，因此本研究的样本含量最少纳入360人[6]。纳入标准：取得护士执业资格证书，工作时间≥1年；
自愿参与本研究并知情同意。排除标准：调查期间因病/事假不在科室执勤的护士。本研究共纳入541名护士。
1.2 调查工具
由2名静疗专家和2名经验丰富的临床教学管理专家参考《抗凝剂皮下注射护理规范专家共识》[1]和相关文献[2,5]编制问卷。问卷主要由2部分构成。一般情况调查表：包括被调查对象的性别、年龄、最高学历、职称、层级、工作年限、是否为静疗专科护士、是否接受过皮下注射培训、是否接受过抗凝剂皮下注射培训、注射抗凝剂后是否经历过病人注射部位皮下出血等10个条目。抗凝剂皮下注射护理规范知信行调查问卷：主要涉及抗凝剂皮下注射知识、态度、行为3方面。①知识问卷，共20个条目，其中17个单选题，包括抗凝剂皮下注射部位、药物吸收速度、病人体位、注射方法及注射后注意事项(答对得1分，答错不得分)；
3个多选题(答对1个选项得1分)，总分29分。得分越高表示临床护士对抗凝剂皮下注射的知识掌握越好。回答正确率=回答正确人数/总人数×100%。②态度问卷，内容为临床护士对抗凝剂皮下注射护理规范的学习态度和认识，共10个条目，采用5级评分法，“非常不同意”到“非常同意”计1～5分，共50分。得分越高表示临床护士抗凝剂皮下注射护理规范的态度越积极。③行为问卷，包括抗凝剂皮下注射评估、实施、效果评价、宣教及培训学习等20个条目，采用5级评分法，“从未”到“总是”计1～5分，共100分，得分越高表示临床护士皮下注射抗凝剂护理操作越规范。各维度的得分等级划分：>满分的85%为良，<满分的60%为差，得分介于两者之间的为中[7]。此问卷知识、态度、行为的Cronbach′s α系数分别为0.570,0.967,0.918，知信行总体的Cronbach′s α系数为0.775。
1.3 资料收集
本研究采用问卷星收集资料，邀请所选院区的护理管理者向科护士长发送电子问卷二维码，并逐级发送给符合标准的护士，邀请其填写问卷。问卷内容保证匿名填写，承诺隐私保护，并获取研究对象的知情同意。若所回收问卷不完整性达到整体问卷的20%，不能辅助研究者获取真实信息则在后期数据分析阶段予以剔除。共发放550份问卷，根据问卷剔除标准，最后符合要求的问卷541份，有效回收率98.36%。
1.4 统计学方法
2.1 临床护士抗凝剂皮下注射护理知信行得分
临床护士抗凝剂皮下注射护理知信行总分为(145.36±18.03)分，其中知识、态度、行为3个维度的得分分别为(19.26±3.93)分、(43.35±4.94)分、(81.78±12.81)分。临床护士抗凝剂皮下注射护理知识维度回答正确率最高为95.38%。对“穿刺后如果有出血需要按压多久”“注射后是否需要按压”等知识掌握程度较差，回答正确率为15.90%～48.80%，见表1。态度维度中，“我认为有必要掌握抗凝剂皮下注射方法及并发症处理的理论知识”“参加抗凝剂皮下注射的相关培训对提升护士的技能至关重要”“皮下注射抗凝剂应该按照规范流程执行”3个条目的得分较接近条目满分，见表2。行为维度中，“进行抗凝剂皮下注射时我会严格遵循无菌原则”得分最高[(4.70±0.19)分]，“我在皮下注射抗凝剂进针后不抽回血”得分最低[(2.88±1.75)分]，见表3。
表1 临床护士抗凝剂皮下注射护理知识维度回答正确率居前5位和后5位的条目(n=541)
表2 临床护士抗凝剂皮下注射护理态度维度得分居前3位和后3位的条目 单位：分
表3 临床护士抗凝剂皮下注射护理行为维度得分居前5位和后5位的条目 单位：分
2.2 临床护士抗凝剂皮下注射护理知信行得分单因素分析
调查人群年龄(31.39±6.33)岁，单因素分析结果见表4。
表4 临床护士抗凝剂皮下注射护理知信行得分单因素分析(n=541) 单位：分
2.3 临床护士抗凝剂皮下注射护理知信行多因素分析
分别以临床护士抗凝剂皮下注射知识、态度、行为得分为因变量，以单因素分析有统计学意义的因素为自变量。自变量赋值情况见表5。采用多元线性回归方法分析临床护士抗凝剂皮下注射护理知信行的影响因素，见表6。
表5 自变量赋值情况
表6 临床护士抗凝剂皮下注射护理知信行影响因素的多元线性回归分析结果
3.1 临床护士抗凝剂皮下注射护理态度较积极，知识和行为水平有待提高
3.1.1 临床护士抗凝剂皮下注射护理知识有待提高
临床护士抗凝剂皮下注射护理知识得分情况直接反映了其抗凝剂皮下注射方法及并发症识别、处理的能力，与病人的护理结局息息相关。本研究结果显示，临床护士抗凝剂皮下注射护理知识得分(19.26±3.93)分，处于中等水平，可见临床护士的抗凝剂皮下注射护理知识有待提高。有研究表明，护士知识的积累与更新与其执行相关操作行为的规范性息息相关，护士抗凝剂皮下注射护理规范掌握程度越高，越有助于提高病人护理质量，而且经过培训的护士，其注射行为更加规范[8-9]。但从各条目的回答正确率来看，临床护士对抗凝剂皮下注射后是否需要按压、腹部注射病人宜选取的体位、腹部注射部位、注射时左手拇指与食指捏起皮肤相距多少厘米、出血后按压时间方面回答正确率偏低。因此,在临床工作中应积极搭建培训平台，加强临床护士的知识更新及技能培训，有组织地实施培训活动，通过系统、全面的学习，提升临床护士对抗凝剂皮下注射相关内容的认知。
3.1.2 临床护士抗凝剂皮下注射护理态度较积极
临床护士抗凝剂皮下注射护理态度积极，与护理行为知信行相关研究的结论一致[10]。本研究结果显示，临床护士充分认识到掌握正确且规范的同质化抗凝剂皮下注射护理技术的重要性及参加培训的必要性，对此表达了较为积极的态度和参与意愿。从得分最低的3个条目来看，临床护士对个人责任与病人体验与结局的关系理解尚存在欠缺。护士在预防静脉血栓栓塞症中彰显着重要价值[11],与之相伴随的是其在静脉血栓栓塞症防治的一线治疗即抗凝治疗中同样具有重要地位，建议护理管理者加强对临床护士的培训，强化观念，提高其主动、自觉学习抗凝相关知识的积极性和责任心。此外，可将病人抗凝治疗后并发症的发生情况作为质量控制指标以提升护士的防范意识和处理能力。
3.1.3 临床护士抗凝剂皮下注射护理行为有待加强
知信行理论模式强调人的行为改变过程分为知识、态度、行为3个层面。其中，知识是产生行为的根本，而态度是产生行为的动力[12]。本研究结果显示，临床护士规范操作抗凝剂皮下注射的行为有待加强，除了与护士掌握的知识不足有关之外，也与目前抗凝剂皮下注射护理规范实践的推广及应用力度薄弱直接相关。建议积极推广同质化的抗凝剂皮下注射循证实践。从得分最低的5个条目来看，临床护士的操作不规范主要体现在“排气、按压、抽回血”方面，此结果可能与目前医院缺乏相应的培训及管理体系有关。建议护理管理者建立完善、可行的抗凝剂皮下注射质量控制的规范化管理程序，并强化落实，提高临床护士在实际工作中对规范实践抗凝剂皮下注射的执行力。
3.2 临床护士抗凝剂皮下注射护理知信行的影响因素
3.2.1 工作年限处于中间水平、接受过培训的护士抗凝剂皮下注射知识水平较高
多元线性回归结果显示，工作年限较短和较长的临床护士回答分数较低，可能是年轻护士尚缺乏临床经验的积累。有研究表明，临床护士的知识水平与其在实践中的操作频率有关[13]。因经验不足而导致年轻护士知识掌握程度差。另一方面，工作年限偏长的临床护士，因在科室担当任务繁重，知识更新及学习速度减慢，从而降低对抗凝剂皮下注射规范的关注。另外，本调查显示，仅有17.7%的临床护士曾经接受过抗凝剂皮下注射规范培训，而接受过培训的护士通过理论的传授和实践的操作使得掌握的相关知识更加扎实。
3.2.2 工作年限越短的护士抗凝剂皮下注射护理态度越积极
工作年限越长的护士依靠个人经验实施操作的可能性越大，而对正确的规范性流程缺乏实践，相对而言，工作时间越短的护士其临床可塑性越强，受临床工作经验的影响小。对此，可针对不同工作年限的护士采取特需的信念强化方法，如知识的传达、环境的构造等，提升不同人群的正性态度。
3.2.3 抗凝剂皮下注射护理知识和态度得分高、接受抗凝剂皮下注射培训的护士抗凝剂皮下注射行为较好
本研究结果显示，抗凝剂皮下注射知识、态度、行为之间存在正相关关系，这与知信行理论所描述的一致。除了知识、态度外，接受抗凝剂皮下注射培训与否事关临床护士的实践操作行为。通常来讲，接受过培训的护士，其知识掌握程度更佳，其执行规范性相对也越好。因此，应加强抗凝剂皮下注射相关教育培训，提高临床护士规范注射抗凝剂的意识，另一方面采取相应的质控措施如采用腹部注射部位轮换卡等规范临床护士的注射行为。
临床护士关于抗凝剂皮下注射护理的态度积极，但知识水平和行为执行情况有待提高。临床护士抗凝剂皮下注射护理知识的影响因素为工作年限及是否接受过抗凝剂皮下注射培训，态度的主要影响因素是工作年限，行为的影响因素为知识、态度及是否接受过抗凝剂皮下注射培训。管理者应该根据临床护士的不同特征加强抗凝剂皮下注射临床技能的培训和学习，提高临床护士对抗凝剂皮下注射护理的临床实践执行能力。本研究仅调查本市某所三级甲等医院的临床护士，未来的研究可扩充调查对象，更全面地了解临床护士抗凝剂皮下注射护理知信行的总体情况，为构建更好的抗凝剂皮下注射规范流程提供策略。
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