不同TOAST分型复发性脑梗死的危险因素分析

蔡徐强,徐学日,谷志英,厉三明,陈翠云,黄文画

(广东省英德市人民医院,广东 清远 515000)

脑梗死是临床常见的脑血管疾病,具有较高的致残率、复发率及死亡率[1]。复发性脑梗死的致残率和死亡率远高于初发性脑梗死,且复发患者预后更差,给社会及家庭均造成沉重负担[2]。对脑梗死患者进行病因学分型有助于临床治疗、预后判断及预防决策[3-4]。TOAST分型是临床广泛应用的卒中分型系统,将脑梗死分为5种亚型,分别为大动脉粥样硬化(LAA)型、心源性栓塞(CE)型、小动脉闭塞(SAA)型、其他明确病因(SOE)型、不明原因(SUE)型。复发性脑梗死TOAST分型以SUE型最多,但有关不同TOAST分型患者脑梗死复发率及影响脑梗死复发的相关因素研究较少。本研究主要探讨不同TOAST分型复发性脑梗死患者的危险因素,现报道如下。

1.1 一般资料 选取2018年1月至2021年12月广东省英德市人民医院神经内科收治的复发性脑梗死患者100例,按照TOAST分型标准将患者分为LAA型、CE型、SAA型、SOE型、SUE型5组。LAA型患者20例,其中男12例,女8例,平均年龄(65.33±7.45)岁,平均病程(27.07±3.17)h;CE型患者13例,其中男7例,女6例,平均年龄(66.38±5.88岁)岁,平均病程(26.99±2.47)h;SAA型患者26例,男15例,女11例,平均年龄(65.52±8.33)岁,平均病程(27.00±4.24)h;SOE型患者5例,其中男2例,女3例,平均年龄(65.00±8.65)岁,平均病程(27.00±3.57)h;SUE型患者36例,其中男22例,女14例,平均年龄(66.96±4.97)岁,平均病程(26.66±1.79)h。本研究经英德市人民医院医学伦理委员会审批通过[伦审2017(35号)]。

1.2 诊断标准 ①脑梗死诊断标准。参照«中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014»中复发性脑梗死(缺血性脑卒中)的诊断标准制定[5]。复发性脑梗死判定标准:既往存在明确的脑梗死病史,且在既往脑梗死发病＞30 d后,患者原有症状、体征加重;在原有脑梗死症状、体征基础上,产生新的神经功能功能缺损相关症状、体征表现;通过头颅CT、MRI影像筛查明确为复发性脑梗死。②TOAST分型标准。参照«急性缺血性脑卒中的TOAST分型标准»制定[6]。颈动脉超声或头颈部CT血管造影术检查结果予以判定。LAA型:供应血管闭塞或狭窄≥50%,由动脉粥样硬化引起,新发梗死灶、缺血灶最大直径≥1.5 cm。SAA型:供应动脉狭窄程度＜50%,新发缺血灶、梗死灶最大直径＜1.5 cm。CE型:为多种可产生心源性栓子的心脏疾病所引起的脑梗死。SOE型:其他少见的病因,如凝血障碍性疾病,血液成分改变(红细胞增多症),各种原因所致的血管炎(结核、钩体病、梅毒等)、血管畸形(动-静脉畸形、烟雾病等)、结缔组织病、夹层动脉瘤、吸毒等所致的脑梗死。SUE型:为不能明确原因或具有两种及以上潜在原因,难以最终确定类型的脑梗死。

1.3 纳入标准 符合上述诊断及分型标准,病历资料完整。

1.4 排除标准 神经功能缺损症状持续时间＜24 h者;静脉性脑梗死患者;无症状性脑梗死患者;合并心、肺、肝、肾等功能不全者;合并其他系统恶性肿瘤者;住院期间死亡者;非进展性脑梗死患者。

2.1 观察指标 ①一般资料。包括既往史(高血压病、糖尿病、高脂血症、房颤)及生活史(饮酒史、吸烟史、肥胖史)。②斑块及血管特征。采用彩色多普勒超声检测患者动脉粥样硬化斑块和血管情况。③低密度脂蛋白和纤维蛋白原水平。入院次日清晨抽取患者空腹静脉血,检测低密度脂蛋白和纤维蛋白原水平。

2.2 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用单因素方差分析;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.3 结果

(1)不同TOAST分型患者构成比 100例复发性脑梗死患者中,LAA型占比20%(20/100),CE型占比13%(13/100),SAA型占比26%(26/100),SOE型占比5%(5/100),SUE型占比36%(36/100)。不同TOAST分型患者性别、年龄、病程比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。由于SOE型患者人数较少,故不纳入后续统计分析。

(2)既往史及生活史比较 研究结果显示,不同TOAST分型患者的糖尿病患病率、饮酒率、吸烟率、肥胖率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05);不同TOAST分型患者高血压病患病率、高脂血症患病率、房颤发生率比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 不同TOAST分型复发性脑梗死患者既往史和生活史比较(%)

(3)斑块特征、血管特征、低密度脂蛋白水平及纤维蛋白原水平比较 结果显示,不同TOAST分型患者的血管狭窄发生率、斑块内钙化灶发生率及内膜中层厚度比较,差异均无统计学意义(P＞0.05);不同TOAST分型患者的低密度脂蛋白及纤维蛋白原水平比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 不同TOAST分型复发性脑梗死患者血管特征、斑块特征、低密度脂蛋白水平和纤维蛋白原水平比较

脑梗死是危害中老年人身体健康的主要疾病之一,给患者家庭和社会带来沉重的心理和经济负担。本研究结果显示,不同TOAST分型患者性别、年龄、病程比较,差异均无统计学意义(P＞0.05);复发性脑梗死TOAST分型中以SUE型最多,提示脑梗死发病的生理病理学机制尚未完全阐明。临床研究者在进行相关研究时,应该深入理解和学习TOAST分型,并对患者进行较为全面的辅助检查,防止出现因未做相关检查而升高SUE型比例的情况。

本研究结果显示,不同TOAST分型患者的糖尿病患病率、饮酒率、吸烟率、肥胖率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),而不同TOAST分型患者的高血压病患病率、高脂血症患病率、房颤发生率比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。高血压病患者易复发脑梗死,特别是LAA型脑梗死,其机制可能为患者血压长时间处于较高水平,使机体血流动力学发生改变,对大血管造成损伤,使内皮细胞肿胀、内膜纤维增生及脂质沉积,促进动脉粥样硬化的形成及发展,引起脑血管管腔狭窄或闭塞,导致脑梗死反复发作[7]。上述结果提示,应给予高血压性脑梗死患者积极的降压治疗,注意使其保持健康的生活方式,采取低盐饮食及积极锻炼,以降低脑梗死复发率。脂代谢异常是动脉粥样硬化斑块形成的独立危险因素,脂质代谢紊乱参与动脉硬化形成、发展,其中低密度脂蛋白的水平反映血脂沉积程度及颈动脉内-中膜厚度,其水平较高则可能有动脉粥样硬化斑块形成,反之,当其降至理想水平时,则脑梗死的复发风险亦随之降低[8-9]。

本研究结果显示,不同TOAST分型患者的低密度脂蛋白、纤维蛋白原水平比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。低密度脂蛋白是形成动脉粥样硬化斑块及糜粥样脂质物质的主要组成成分,与动脉粥样硬化和心脑血管疾病密切相关。低密度脂蛋白被动脉壁细胞氧化修饰可损伤内皮细胞,还可以与细胞表面的受体结合,从而导致一系列氧化应激反应和炎性反应,降低动脉粥样硬化斑块稳定性,造成颅内动脉主干及分支狭窄或闭塞,直接造成脑梗死复发[10]。因此,临床需加强对此类患者饮食、运动方面的干预,并予以他汀类药物以调整血脂水平,减少脑梗死复发。纤维蛋白原是纤维蛋白的前体物质,参与血小板聚集、凝血、纤溶等过程。纤维蛋白原可刺激内皮细胞的变性及迁移,促使中膜平滑肌细胞增生,导致动脉粥样硬化及血栓形成。当纤维蛋白原降解产物积聚于斑块中时,可加剧动脉粥样硬化,最终导致脑梗死复发。故要求该类患者严格服用抗血小板聚集药物,结合调脂治疗,降低斑块聚集,预防脑梗死复发[11-12]。

综上所述,高血压病、高脂血症、房颤、低密度脂蛋白及纤维蛋白原水平对不同TOAST分型患者的脑梗死复发存在影响,临床上可以根据以上结果,及早识别和发现高危人群,并及时制定防治对策,以减少脑梗死复发率,促进患者康复。本研究存在纳入样本量及研究指标相对较少等不足,研究结果有一定局限性,未来研究可继续扩大样本量,进一步探究复发性脑梗死的危险因素,为临床治疗及二级预防决策提供理论指导。

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