侯国栋，朱峰，张会清，薛向东，唐钊，吴春磊，余沁楠
(新乡医学院第一附属医院 泌尿外科，河南省尿流动力学及盆底重建医学重点实验室，河南 新乡 453100)
良性前列腺增生为常见的老年男性疾病，发病率随年龄增长而增高。行为治疗和药物治疗的效果会随着年龄的增长而减弱，部分患者仍需手术干预[1]。经典的手术干预手段为经尿道前列腺汽化切除术。近10年来，随着能量器械的高速发展，绿激光作为止血效果明确的一款能量器械，开始在泌尿外科迅速推展，主要开展前列腺汽化切除术，但该术式存在组织汽化不彻底、无法收集手术标本、手术效率低等劣势[2]，针对该问题，新乡医学院第一附属医院泌尿外科开展了绿激光前列腺剜除术，开展初期采用传统剜除“剥橘子式”剜除术[3]，后经过学习交流及经验总结，采取“三叶法”前列腺剜除术[4]，在开展过程中发现“剥橘子式”及“三叶法”在初学时易损伤三角区、输尿管口，进一步改良手术方式为“两叶法”前列腺剜除术，避免输尿管口损伤的同时也缩短了剜除时间。
1.1 一般资料回顾性分析2018年1月至2021年12月在新乡医学院第一附属医院行手术治疗前列腺增生的83例患者资料，其中采用经尿道低功率直出绿激光“两叶法”前列腺剜除术41例(观察组)，采用经尿道低功率直出绿激光“三叶法”前列腺剜除术42例(对照组)。(1)纳入标准：①入院后经泌尿系超声、核磁共振、前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)诊断为前列腺增生；
②无麻醉相关手术禁忌证。(2)排除标准：①术后病理证实为前列腺癌；
②术中发现尿道狭窄、膀胱颈挛缩；
③尿流送动力学检查提示神经源性膀胱或逼尿肌无力。两组患者年龄、PSA、前列腺体积、国际前列腺症状评分(intennational prostate symptom score，IPSS)、生活质量(quality of life，QOL)评分[5]、最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)进行对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2 手术方法
1.2.1观察组 (1)手术设备：绿激光设备(瑞尔通公司)，直出800 μm绿激光光纤，好克电切镜操作手件，“大白鲨”组织粉碎器。(2)手术方法：患者取膀胱截石位，麻醉师辅助麻醉后经尿道置入操作镜，功率设定为汽化功率60 W，凝固功率35 W；
依次观察双侧输尿管口、膀胱黏膜、前列腺部尿道形态及精阜位置，于精阜位置移动镜体判定尿道外括约肌位置。根据中叶形态选择5点钟或7点钟方向应用汽化功率打侧沟至包膜将前列腺分成两叶；
于精阜近端约1 cm处离断尿道黏膜并向两侧延伸至12点钟，形成一距尿道外括约肌约1 cm的环形切面；
应用镜体辅助撬起中叶及两侧叶的尖部腺体，起到标记前列腺腺体包膜作用；
反转镜体，应用光纤离断尿道外括约肌处10～2点的尿道黏膜；
然后沿包膜层面逆向扩展原分叶用侧沟至膀胱颈，应用镜体轻撬及凝固功率辅助依次剜除两叶，推入膀胱；
应用组织粉碎器将剜除的前列腺组织粉碎吸出，留置F20三腔尿管，气囊注水20 mL，接膀胱持续冲洗。
1.2.2对照组 仍采用打5点钟、7点钟方向两条侧沟，将前列腺分为左侧叶、中叶、右侧叶进行剜除，余手术步骤与观察组相同。
1.3 观察指标围手术期、术后相关指标及并发症发生情况。围手术期指标包括汽化剜除时间、粉碎时间、术后第1天血红蛋白变化情况、术后留置尿管时间。术后1个月随访患者QOL评分、Qmax、IPSS。统计患者术后并发症发生情况，包括尿失禁、尿潴留、膀胱颈挛缩、膀胱黏膜损伤、术后出血等。
2.1 两组围手术期资料对比观察组与对照组患者的围手术期及术后随访数据结果提示：粉碎时间、术后血红蛋白下降、术后留置尿管时间差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组汽化剜除时间短于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者围手术期指标比较
2.2 两组术中术后并发症比较观察组出现1例尿失禁、1例膀胱黏膜损伤，术后2周恢复正常控尿；
对照组出现2例尿失禁、5例膀胱黏膜损伤、4例膀胱颈挛缩，2例尿失禁于术后2～4周恢复正常控尿，4例膀胱颈挛缩患者经尿道扩张后恢复。观察组膀胱黏膜损伤、膀胱颈挛缩发生率及并发症总发生率均低于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者术中术后并发症发生率比较[n(%)]
2.3 两组患者手术前后生活质量资料比较两组患者IPSS、QOL评分、Qmax较术前均改善，差异有统计学意义(P<0.05)；
两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 两组患者手术前后生活质量评价指标比较
前列腺增生是老年男性常见疾病，严重影响生活质量。近几年随着能量器械的更新及医生技术水平的普遍提高，多种能量器械辅助的经尿道前列腺剜除术开始广泛开展[6]，目前大部分三级医院普遍开展经尿道“三叶法”前列腺剜除术，该手术方式由既往开放前列腺解剖观念[7]引申而来，将前列腺分为两侧叶和中叶进行分割剜除，但在早期学习时易出现前列腺手术层面丢失、损伤膀胱黏膜、损伤输尿管开口等情况，本研究在原有基础上进行了技术改良，进行了经尿道绿激光“两叶法”前列腺剜除术。本研究对既往手术相关数据进行了统计分析，两组患者术后IPSS、Qmax均明显改善，提示该术式是一种安全可推广的手术方式。观察组术中剜除时间明显短于对照组，结合术中情况考虑原因为术中将前列腺分为两叶，减少了打另一条侧沟的时间，减少了手术时间，与刘可等[8]观点一致；
同时结合术中情况发现观察组患者膀胱黏膜损伤的发生率较低，总结原因为“两叶法”术式术中减少了对膀胱颈部尿道内括约肌的辨识，从而减少了激光在膀胱颈的操作时间，降低了副损伤概率。
传统前列腺绿激光汽化手术主要获利于绿激光作用良好的止血效果，手术操作采取逐层汽化腺体组织，汽化过程中对前列腺包膜的辨识度较差，且汽化后创面毛糙[9]，易引起膀胱颈挛缩。国内较多医院开展了改用直出绿激光行汽化剜除术的方式来降低膀胱颈挛缩发生率[10-11]，研究发现膀胱颈挛缩与对尿道括约肌的损伤有关，本研究中观察组患者术后无尿道瘢痕挛缩发生，总结病例资料后总结经验为剜除术保证了手术创面的光整，同时“两叶法”在术中不需要对膀胱颈反复辨识，减少了对内外括约肌的挤压损伤，并最大程度地环形保留了尿道内括约肌，降低了膀胱颈挛缩发生率。与Castellani等[12]研究观点一致。但本研究随访时间较短，无2～5 a长期随访数据，需进一步随访患者追踪尿道瘢痕及复发情况。
目前临床上常用的激光前列腺剜除术有“三叶法、两叶法和整叶法”[13]。经典“三叶法”是效仿传统电切手术，先剜除中叶，建立良好水循环后再依次剜除左侧叶、右侧叶，优点是随着手术的进行，难度逐渐降低，缺点是需多次分割腺体，增加了前列腺包膜损伤概率，同时增加了出血风险。整叶法正好相反，术中谈及包膜层面后继续扩展即可，副损伤和出血风险明显降低，但剜除过程中受到三叶腺体的挤压，增加了剜除的难度，特别是对于初学者，容易因腺体的挤压导致层面丢失。Cimino等[14]也提出了提前建立水循环有利于剜除手术的进行，本研究在术中将中叶归类于左侧叶或右侧叶，通过1条侧沟建立水循环，之后进行两叶的剜除，既保持了清晰的视野，也避免了对腺体的多次分割从而提高了手术效率，而且两叶的剜除都是从尖部开始，降低了层面丢失的概率。
临床上开展较多的为经尿道钬激光前列腺剜除术，该术式一般采用钬激光或氩激光止血，遇较大动、静脉血管时常面临止血困难的问题[15]。绿激光特色是激光能量可以被组织中血红蛋白吸收，产生有效的汽化封闭血管，形成2 nm凝固带，减少了前列腺增生术中出血相关风险[16]；
而且在剜除过程中可以采取低功率绿激光对创面进行预止血进一步降低了出血风险，缩短了膀胱冲洗、留置尿管及住院时间，提供了一种更安全的手术方式[17]。低功率绿激光在剜除过程中对创面烧灼基本无焦痂形成，更利于视野的保持及前列腺解剖教学应用，一定程度上缩短了该术式的学习曲线。
前列腺剜除手术中的一项技术终点为术后即刻尿控的恢复，从解剖层次可以理解最大程度为对内外括约肌的保留，该部位的术中处理对术后尿控恢复有明显影响[18]。付春龙等[19]提出在激光类前列腺剜除术中提前将尿道黏膜离断以减少尖部剜除过程中对尿道括约肌的撕扯损伤。该术式中采用35 W功率绿激光对前列腺尖部和膀胱颈部进行预离断，最大程度地减少前列腺尖部处理过程中对尿道外括约肌的热损伤。而且术中将前列腺分为两叶，避免了反复寻找层面过程中对前列腺腺体的撬剥，减少了对括约肌的撕扯损伤，利于术后尿控的恢复，与黄邦高等[10]、孙允冀等[20]观点一致，但样本量均较少，需进一步进行多中心大样本量研究论证。
综上所述，“两叶法”直出绿激光前列腺剜除术治疗前列腺增生手术时间短，术中出血少，术后尿控良好，同时降低了术中、术后并发症的发生率，是一种安全有效的手术方式。
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