杜文斌，张 帅，曹玮奇，姚国华，李尔涛，任 辉
（河北北方学院附属第二医院口腔科 河北 张家口 075100）
阻生智齿指的是无法生长成为正常咬合位置的牙齿，一般好发于下颌低位，随着病情进展会导致患者出现咬合牙痛、冠周炎及颌骨囊肿等症状，会对患者生活质量与身心健康产生严重影响，目前最为有效的治疗方法是拔除阻生齿，但下颌低位阻生智齿因位置限制，拔除操作空间有限，手术操作难度较大[1]。微创拔除方法是在牙冠部横断牙体，使牙冠与牙根分离，先将牙冠拔出，再拔出牙根，效果显著，可以缩短手术时间，减轻患者痛苦，但是对于部分牙根数目≥2或牙根膨大的下颌水平低位阻生齿则效果并不理想，十字形分牙法通过牙颈部为中心做十字切割，可以解除牙根阻力[2]。目前在阻生智齿拔牙过程中如何减少创面渗血已成为临床研究热点，止血材料的应用可以增加手术安全性，减轻肿胀，医用胶原蛋白海绵在吸收渗血的同时可激活内源性止血系统起到止血作用，通过依靠海绵的多空隙疏松结构吸收体液形成血栓而止血，但目前在下颌智齿拔除中应用报道较为少见[3]。本研究旨在探讨牙根十字分牙法联合医用胶原蛋白海绵在下颌阻生齿拔除术中的作用，以期为临床提供依据，现报道如下。
1.1 一般资料：选取2019年1月-2021年1月在笔者科室就诊的112例下颌阻生智齿患者为研究对象，根据患者病历号末尾奇偶数分为观察组（n=56）和对照组（n=56），两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准。见表1。
表1 两组一般资料比较 （例，±s）
表1 两组一般资料比较 （例，±s）
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1.2 纳入标准：①下颌第三磨牙水平低位阻生齿；
②锥形束CT显示阻生第三磨牙牙根数目≥2或有牙根膨大；
③在笔者医院接受牙根十字分牙法拔牙；
④患者年龄≥18岁；
⑤患者及家属知情同意。
1.3 排除标准：①有精神疾病史者；
②术前有牙周疾病者；
③合并有肝肾功能异常、凝血功能异常、急慢性感染等其他疾病；
④近1周内有抗生素使用史。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组：给予十字形分牙拔除法，麻醉成功后，一字型切口，以牙颈部为中心做十字形分牙，先用高速涡轮手机在牙体中心沿牙齿长轴方向切割出一深约牙体直径3/4的纵行沟槽，沟槽一端至牙冠顶部，另一端至牙根2/3处，用牙挺在沟槽内近牙根处将牙齿撬断，分离成颊侧牙体和舌侧牙体两部分，再在牙体中心沿垂直于牙齿长轴方向切割出一深约牙体直径3/4的横形沟槽，用牙挺在横形沟槽内分别将颊侧牙体和舌侧牙体再撬断，然后取出已被分离成两部分的牙冠，最后再分别拔出分离成两部分的牙根，缝合创口。
1.4.2 观察组：十字形分牙拔除法同对照组，填充时在拔牙窝内即刻填入大小合适的医用胶原蛋白（奇特邦，国械注准20153640906，规格：50 mm×50 mm×5 mm），使整个拔牙窝内充满胶原蛋白，缝合创口。
1.5 检查方法：去除龈沟液收集部位的牙石和菌斑，漱口后用气枪将牙龈轻吹1 min，无菌滤纸条垂直插入牙唇面的龈沟与牙周袋，遇阻力停留30 s取出，重复取样后将滤纸条置入微离心管，采用酶联免疫吸附法测定龈沟液中IL-6、IL-1β，试剂盒由南京建成生物制品有限公司提供。
1.6 评估方法：①术后疼痛程度：采用VAS[4]方法评估，分数0～10分，分数越高，患者疼痛越严重；
②肿胀程度：采用Landucci法评估，测量术侧口角至耳屏最下点的体表距离（Co-T），手术前后测定的数据差值表示术后肿胀程度；
③采用术后症状严重度量表（PoSSe）[5]评估患者生活质量，该量表包括饮食、语言、感觉、肿胀、疼痛、恶心及日常生活，分数越高，说明患者生活质量受到较大干扰；
④张口受限评估：以手术前后上下中切牙间距离之差来确定，Ⅲ度为＜5 mm，Ⅱ度为5～15 mm，Ⅰ度为16～25 mm，0度为＞25 mm；
⑤干槽症标准：拔牙窝内有腐败坏死的残留血凝块，有恶臭或空虚无血凝块，拔牙2～3 d后仍有疼痛，并向头顶、耳颞或颌下区放射，口服止痛药无效。
1.7 统计学分析：采用SPSS 22.0软件，采取Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov－Smirnov正态性检验，确认具备方差齐性且近似服从正态分布，资料采用（±s）表示，t检验分析组间差异；
计数资料采用频数或百分比表示，χ2检验或秩和检验分析组间差异。检验水准：a=0.05。
2.1 两组拔牙时间和术中出血量比较：观察组和对照组拔牙时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 两组拔牙时间、术中出血量比较 （例，±s）
表2 两组拔牙时间、术中出血量比较 （例，±s）
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2.2 两组术后疼痛情况比较：观察组术后1 d VAS评分和Co-T明显低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组术后疼痛、Co-T比较 （例，±s）
表3 两组术后疼痛、Co-T比较 （例，±s）
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2.3 两组术后张口受限程度比较：观察组术后1 d张口受限程度较对照组轻，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
表4 两组术后张口受限程度比较 [例（%）]
2.4 两组术后生活质量评分比较：观察组术后1周PoSSe量表肿胀、疼痛和总分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。
表5 两组术后生活质量各项评分比较 （±s，分）
表5 两组术后生活质量各项评分比较 （±s，分）
2.5 两组手术前后龈沟液IL-6、IL-1β水平比较：术后1 d，两组龈沟液IL-6、IL-1β均较术前升高，且观察组术后1 d龈沟液IL-6、IL-1β明显低于对照组（P＜0.05）。见表6。
表6 两组手术前后龈沟液IL-6、IL-1β水平比较 （±s，ng/ml）
表6 两组手术前后龈沟液IL-6、IL-1β水平比较 （±s，ng/ml）
注：*表示与术前比较，P＜0.05。
2.6 两组干槽症发生情况比较：观察组干槽症发生2例，发生率为3.57%，对照组干槽症发生9例，发生率为16.07%，两组干槽症发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.940，P＜0.05）。
智齿也被称为第三磨牙，一般位于牙弓的最内侧，属于口腔内发育最晚、最后萌出的牙齿，智齿的发生一般认为是人类在逐步进化中食物趋于精细，咀嚼活动频率及力度下降导致颌骨发育退化，颌骨退化后没有足够骨量空间提供给所有牙齿正常萌出，最后萌出的智齿将发生阻生和错位，导致咀嚼功能退化[6-7]。传统的阻生齿拔除一般采取锤凿敲击劈开方法，但是会给患者造成巨大的生理和心理创伤、极易造成恐惧，敲击过程中由于需要连续不断的力量以达到去骨或增隙的目的，如操作过于暴力，有可能导致下颌骨骨折、颞下颌关节脱位等较为严重的伤害。还有学者发现在阻生智齿的牙根下方有下牙槽神经管通过，如果敲击力过大，可能导致智齿向根方移动，压迫或损伤下牙槽神经引发术后下唇麻木[8]。下颌近低位阻生智齿在临床最为常见，拔除难度最大，由于阻生位置低，位于口腔内牙列最内端，极难完全显露，因此手术操作视野差，拔除过程中患者需要过大张口，操作很难持久[9]。
近年来，随着微创技术的发展越来越多的新技术在口腔科开展应用，对于智齿拔除超声骨刀开始应用于临床，该方法利用电陶瓷技术将电能转化为机械能，而且切割过程中可以区分软硬组织，能够最大限度地降低切割过程中软组织损伤的风险[10-11]。本研究采用十字形分牙法应用在智齿拔除中，通过临床实践证实，十字形分牙法应用后既可以解除牙冠的阻力，同时也可以解除牙根的阻力，牙根阻力的解除可以最大程度地减少牙根周围牙槽骨的磨除，术中无需做较长切口行牙龈翻瓣暴露牙槽骨，因此，术中对于患者牙龈及牙槽骨损伤更小，术后反应明显减轻，有效减轻了患者围手术期焦虑、恐慌的不良情绪[12]。
为了进一步提升下颌阻生智齿拔除的效果，本研究联合应用医用胶原蛋白海绵开展手术治疗，目的是进一步减少手术出血，同时提升手术后患者各项功能的恢复。研究显示哺乳动物体内胶原占蛋白总量的1/3，在人体组织和器官中发挥着至关重要的作用，其表现形式复杂多变，并具有较强的可塑性，许多蛋白质组织形成了人体组织中的不溶性纤维，其分布在人体的各个组织器官中，起支撑器官、保护机体的作用，是最早被利用的生物材料之一[13]。观察组术后1 d VAS评分和Co-T明显低于对照组，提示牙根十字分牙法联合医用胶原蛋白海绵在下颌阻生齿拔除术中可以显著减轻患者疼痛程度。观察组术后1 d张口受限程度较对照组轻，提示牙根十字分牙法联合医用胶原蛋白海绵在下颌阻生齿拔除术有助于改善术后患者张口受限程度。
研究发现智齿萌出不全或阻生会导致龈瓣部分或全部覆盖智齿，造成牙龈与智齿间形成盲袋，盲袋中一旦积存食物残渣会引起冠周炎，得不到有效治疗后炎症则会向四周间隙扩散，造成咬肌间隙，颞间隙、翼下颌间隙及颊间隙等间隙感染，一旦触及张闭口肌群会形成不同程度的张口受限，严重的会出现全身感染症状[14]。本研究显示，两组拔牙时间、术中出血量比较差异无统计学意义，提示牙根十字分牙法联合医用胶原蛋白海绵在下颌阻生齿拔除术中不会对拔牙时间产生影响，不会增加术中出血。观察组干槽症发生率为3.57%，低于对照组的16.07%，提示牙根十字分牙法联合医用胶原蛋白海绵在下颌阻生齿拔除术中可以减少干槽症的发生。胶原蛋白是一种纤维蛋白，具有独特的结构特征，在机体内大量存在，在止血过程中，能够为细胞的黏附、运动、增殖和生物降解提供适宜的微环境；
同时，可防止体液与水分的流失，具有很好的亲和性和黏合力，能够加速毛细血管的形成，促进肉芽组织的生长，促进损伤组织的修复，缩短愈合时间，加速痊愈[15]。
本研究还发现，观察组术后1周PoSSe量表肿胀、疼痛和总分明显低于对照组，提示牙根十字分牙法联合医用胶原蛋白海绵在下颌阻生齿拔除术中可以提升患者生活质量。观察组术后1 d龈沟液IL-6、IL-1β明显低于对照组，提示牙根十字分牙法联合医用胶原蛋白海绵在下颌阻生齿拔除术中可以减轻患者口腔炎症反应程度。研究还发现将胶原蛋白海绵置于拔牙创内可预防干槽症的发生，能够减少术后疼痛、肿胀及出血等症状，而且能促进早期牙槽骨的愈合，同本研究结果基本一致[16]。本研究通过随机分组对比临床研究，结合VAS评分及医生评定，研究十字形分牙法联合医用胶原蛋白海绵在拔除复杂下颌水平低位阻生齿中的优越性，发现可达到提高患者满意度及生活质量的需求。但是由于研究入组病例有限，随访时间短，尽管在手术操作上已尽量排除人为因素的过多干扰，但仍存在一定的差异，在今后的研究中还需进一步扩大样本量、长期随访论证分析。
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