腹腔内压与重症急性胰腺炎患者预后的相关性研究

王 龙 候 伟 张 颖 白 杨

牡丹江医学院附属第二医院重症医学科，黑龙江省牡丹江市 157010

重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，占AP的10%～20%[1]。SAP患者可出现器官功能衰竭、感染性胰腺坏死等严重并发症，预后不佳，应当进行积极有效的评估及干预。由于腹腔内液体聚集等因素会导致SAP患者的腹腔内压(IAP)升高，引发腹内高压症(持续或反复病理海拔在IAP≥12mmHg,1mmHg=0.133kPa)[2]；
IAP的持续增高(>20mmHg)会导致多种器官功能发生障碍和衰竭，造成腹腔间隙室综合征[3]；
以往研究[4]发现，腹内高压症在SAP患者中的发生率为60%～80%，而伴有腹腔间隙室综合征SAP患者的死亡率超过50%。目前关于IAP与SAP患者预后的关系还没有确切的定论，且国内关于此方面的研究报道少见。基于此，笔者将探讨IAP与SAP患者预后的相关性，分析IAP的预测价值，以期为临床提供参考依据。

1.1 一般资料 纳入2020年1月—2021年6月我院收治的105例SAP患者，其中男65例，女40例；
年龄35～70(48.62±5.27)岁；
BMI 20～24(22.45±1.18)；
病因：胆源性51例，高脂血症30例，酒精性18例，其他6例；
100例发生呼吸系统功能衰竭，75例发生肾脏系统功能衰竭，49例发生心血管系统功能衰竭；
27例发生1个器官系统功能衰竭，36例发生2个器官系统功能衰竭，42例发生3个器官系统功能衰竭；
50例细菌培养阳性。本研究经过医学伦理审查，患者及家属均知情同意。

1.2 纳入及排除标准 (1)纳入标准：①SAP的诊断符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2019年，沈阳)》[5]，经CT证实；
②上腹部疼痛，淀粉酶水平超过正常值3倍以上；
③出现器官功能衰竭；
④临床及实验室资料完整。(2)排除标准：①其他类型AP；
②其他类型急腹症；
③伴有其他危重疾病；
④精神异常或意识障碍；
⑤孕妇及哺乳期女性。

1.3 SAP的治疗 所有患者均给予标准治疗方案，主要包括：重症监护、液体复苏、抗感染、营养支持、器官功能支持，引流等；
引流按照微创引流到手术引流递进式引流方式；
选择或中转开腹手术引流应具备如下指征：(1)伴有腹腔间隙室综合征，IAP超过30mmHg但微创引流后IAP仍持续增高；
(2)坏死的胰腺组织内有活动性出血，非手术处理后出血没有得到停止，病情危重；
(3)存在消化道瘘，无法进行充分引流；
(4)微创引流后脓毒性休克症状持续性加重。

1.4 观察指标 (1)于患者入院后24h内测定患者的IAP，进行急性生理学与慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ)；
IAP的测定参照《腹腔高压和腹腔间隔室综合征诊疗指南(2013版)》[6]中的标准方法进行操作；
APACHE Ⅱ评分越高表示病情越严重。(2)记录院内死亡率、器官功能衰竭发生情况、开腹手术情况、ICU住院时间及总住院时间等。

2.1 临床预后情况 105例SAP患者IAP为14～22mmHg，平均IAP(17.35±2.80)mmHg；
APACHE Ⅱ评分为9～19分，平均(14.22±1.75)分；
28例患者接受了开腹手术，开腹手术发生率为26.67%；
40例患者于院内死亡，院内死亡为38.10%，其中36例患者因严重并发症及器官功能衰竭而死亡，4例患者因大出血而死亡；
ICU住院时间为18～50d，平均(30.49±6.15)d；
总住院时间为22～63d，平均(39.55±7.20)d。

2.2 IAP、APACHE Ⅱ评分与预后指标的关系 不同数量器官功能衰竭SAP患者之间IAP、APACHE Ⅱ评分的比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)，随着器官功能衰竭的增多，IAP、APACHE Ⅱ评分均明显增高(P<0.05)。见表1。IAP、APACHE Ⅱ评分与ICU住院时间及总住院时间无明显相关性(P>0.05)，IAP、APACHE Ⅱ评分与开腹手术发生率及院内死亡率呈明显正相关(P<0.05)，IAP的相关性更好。见表2。

表1 不同数量器官功能衰竭SAP患者的IAP、APACHE Ⅱ评分比较

表2 IAP、APACHE Ⅱ评分与预后指标的Spearson相关系数分析

2.3 IAP、APACHE Ⅱ评分对开腹手术发生率及院内死亡率的预测价值 IAP预测开腹手术发生率的AUC为0.573(95%CI：0.362～0.741)，以15.18mmHg为阈值时的敏感度与特异度分别为83.26%、49.33%；
APACHE Ⅱ评分预测开腹手术发生率的AUC为0.562(95%CI：0.349～0.716)，以10.50分为阈值时的敏感度与特异度分别为72.54%、48.70%。IAP预测院内死亡率的AUC为0.813(95%CI：0.442～0.761)，以15.90mmHg为阈值时的敏感度与特异度分别为84.57%、65.80%；
APACHE Ⅱ评分预测院内死亡率的AUC为0.602(95%CI：0.375～0.728)，以13.00分为阈值时的敏感度与特异度分别为46.92%、71.32%。IAP预测院内死亡率的敏感度明显高于APACHE Ⅱ评分(P<0.05)。见图1。

a b

SAP患者早期发生腹内高压是由于炎症反应造成腹膜充血、液体聚积、腹水、肠梗阻或过度液体复苏等导致，而晚期腹内高压则与胰腺局部并发症有关[7]。腹内高压与腹腔间隙室综合征的发生会进一步加重SAP患者的器官功能衰竭，增加死亡的风险，因此在SAP患者的临床治疗中积极控制IAP，对患者的预后有重要意义。

SAP是一种病情危重、病死率比较高的急腹症。本文中，26.67%的患者进行了开腹手术，38.10%的患者于院内死亡，高于王爱国等[8]的研究报道，但是与袁运生等[9]的研究结果基本相符，可能与病例纳入标准有关，本文将出现器官功能衰竭作为纳入条件之一。以上结论提示SAP患者的病死率很高，预后不佳。目前，临床上评估SAP病情严重程度及预测预后的指标较多，但有些指标的评价过程比较复杂，且精准度也不高。APACHE Ⅱ评分是目前临床ICU应用最广泛、最具权威性的危重病病情评价系统；
李成等的研究[10]显示APACHEⅡ评分能够有效预测SAP患者的感染风险及预后，但是联合其他指标可获得更高的敏感性。以往多项研究[11-12]显示，SAP患者早期的IAP水平与预后存在一定的关系，但是国内的研究报道并不多，也没有确切定论。本文中，IAP、APACHE Ⅱ评分与ICU住院时间及总住院时间无明显相关性，分析原因可能是由于本组中患者的病情均较重，大部分住院时间较长，且影响住院时间的因素也较多；
APACHE Ⅱ评分与开腹手术发生率及院内死亡率呈明显正相关，IAP的相关性更好；
以15.18mmHg、15.90mmHg为阈值时，IAP预测开腹手术发生率、院内死亡率的敏感度及特异度分别为(83.26%、49.33%)、(84.57%、65.80%)，IAP预测院内死亡率的敏感度明显高于APACHE Ⅱ评分；
说明IAP对SAP患者预后的预测价值优于APACHEⅡ评分，提示IAP可成为SAP患者预后的有效预测因子。因此，对于SAP患者应当早期监测IAP水平，特别是对于高于阈值的患者，应当更加重视。

综上所述，SAP患者的开腹手术率及院内死亡率均很高，预后较差，IAP对SAP患者预后的预测价值优于APACHE Ⅱ评分，可能会成为有效的预测因子。但是本文还存在一点的局限性，今后将进一步扩大样本量，更加严格设计研究方案，为临床提供更加科学的依据。

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