张丽秀，李梦洁，叶 萍，杨 晶，王 莉，贺 锐△
甘肃省妇幼保健院：1.临床检验中心；
2.小儿神经内科,甘肃兰州 730050
放线菌是人类口咽部、胃肠道和泌尿生殖道的常见菌群，对人类致病的以衣氏放线菌较常见，龋齿放线菌较为罕见[1]。放线菌病是一种罕见的慢性化脓性疾病，病变常好发于颈面部(55%)、胸部(15%)、腹部和盆腔(20%)，而中枢神经系统少见[2]。虽然颈面部感染最常见，但感染所造成的黏膜破坏可通过血行播散导致眼部、皮肤和软组织、骨与关节、伤口、心血管等几乎任何部位的感染，形成慢性肉芽肿性疾病[3]，病变以组织纤维化、瘘管、引流窦道和脓肿形成为特征，常伴有硫磺样颗粒排出[2,4]。龋齿放线菌于1958年首次从晚期龋齿患者中分离，是一种兼性厌氧的革兰阳性杆菌，由于其培养条件相对苛刻，传统方法鉴定有一定困难，国内报道不多。本文报道1例儿童龋齿放线菌所致菌血症病例，并回顾复习国内外儿童龋齿放线菌感染的文献，旨在为儿童感染病例的诊治提供参考。
1.1一般资料 患儿，女，1岁4个月，既往体健，因间断发热4 d于2021年11月23日入院，热峰39.9 ℃，无寒战、皮疹、抽搐、昏迷等症状，予以退热药物口服及物理降温后体温可降至正常，无咳嗽、喘憋、气促，双肺呼吸音粗，未闻及明显干性、湿性啰音。咽部充血，扁桃体略肿大，表面未见脓性分泌物，可见牙龈、上腭及咽峡部疱疹。入院后查血常规及炎症指标C反应蛋白(CRP)和血清淀粉样蛋白A(SAA)，检查结果见表1。初步诊断为疱疹性口炎，考虑合并细菌感染，给予头孢唑肟钠每次0.5 g静脉输注，每日1次。次日血涂片检查结果显示：淋巴细胞60%↑，中性分叶核细胞20%↓，中性杆状核细胞9%↑。红细胞沉降率增快(34 mm/h↑)，血浆D-二聚体0.74 mg/L↑，血清降钙素原(PCT)0.51 ng/mL↑。EB病毒、呼吸道病原体、传染病检查均为阴性。胸部X线片显示双肺纹理增粗，腹部、胃肠道彩超未见明显异常。患儿仍有发热，故继续给予抗病毒、抗感染治疗，并予以干扰素喷剂口腔用药。入院当天抽取血培养送检，2 d后报告阳性，初步报告为革兰阳性杆菌，经鉴定为龋齿放线菌，调整抗菌药物为阿莫西林克拉维酸钾。2021年11月27日患儿体温恢复正常，口腔疱疹已消退，补充诊断：败血症。继续抗感染治疗1周后患儿病情好转、体温正常，复查血培养阴性，血常规及CRP大致正常，予以出院，继续口服阿莫西林克拉维酸钾混悬剂，半包/次，2次/日，1周后门诊复查无复发。
表1 龋齿放线菌感染患儿入院后血常规检测结果统计
1.2仪器与试剂 血培养仪为美国BD公司生产的BACTEC9120全自动血培养仪，菌种鉴定所用仪器为德国布鲁克公司生产的基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱仪(MADLI-TOF MS)，增菌所用培养平板购自郑州安图生物工程股份有限公司，革兰染液购自珠海迪尔生物工程股份有限公司。
1.3血培养及菌种鉴定结果 该患儿于入院当天采集1瓶血培养标本进行培养，2 d后报阳，抽取培养液转种哥伦比亚血琼脂平板、巧克力琼脂平板、麦康凯平板，同时做直接涂片革兰染色，显微镜下可见革兰染色阳性的短小杆菌。转种后的培养皿置35 ℃、5%CO2条件培养，24 h后血平板可见干燥、细小的白色菌落，48 h后菌落稍有增大，表面干燥，经MALDI-TOF MS分析仪鉴定为龋齿放线菌。
放线菌病在临床和影像学表现上都缺乏特异性，如肺放线菌病在临床表现和影像学方面常与肺脓肿、肺结核、肺癌等相似，肝放线菌病在影像学上常显示非均质性实性和囊性混合肿块，易与肝脓肿、肝癌等疾病相混淆，极易误诊[1]。因此，放线菌病在诊断方面仍然存在巨大挑战。临床可通过组织病理学发现典型的“硫磺样颗粒”，细菌培养阳性，和(或)标本中直接分离出放线菌进行诊断，但并非所有放线菌感染均可产生“硫磺样颗粒”，病原学检查依然是放线菌病确诊的金标准[5]。放线菌对生长的营养条件要求高，且生长缓慢，以往鉴定方法存在一定局限性，MOLDI TOF、16SrRNA以及NGS能达到较好的鉴定效果。
为统计儿童龋齿放线菌感染的详细资料，笔者以“Actinomyces odontolyticus”为关键词检索PubMed数据库，以“龋齿放线菌”为关键词检索万方医学网和中国知网数据库，检索时间为1958年1月至2021年12月。纳入患者年龄<18岁的病例，剔除临床资料记录不完善的病例后共收集病例4例，全部来自国外，加上本研究报道病例1例，共纳入儿童龋齿放线菌感染病例5例，详细资料见表2。纳入的5例患儿以败血症和器官脓肿为主，临床症状不典型，主要通过病原学确诊，但有4例患儿存在直接或间接的口咽部感染的诱发因素。龋齿放线菌是口咽部的常见菌群，可在患儿机体免疫力下降时通过血液或瘘管侵入机体造成感染。因此，是否存在口咽部感染可能对儿童龋齿放线菌病的诊断具有重要的导向作用，这也从一个侧面反映出口腔卫生的改善对儿童放线菌病预防的积极意义。儿童放线菌病一般预后良好，本研究纳入的5例患儿全部治愈，其中包括1例严重的脑脓肿患儿。
表2 儿童龋齿放线菌感染病例临床特点分析
治疗放线菌感染传统的治疗方案首选长疗程、大剂量青霉素或阿莫西林，青霉素过敏者可选择红霉素、克林霉素和四环素替代，总治疗时长可达6～12个月[10]。最新的指南推荐的首选治疗方案为静脉注射氨苄西林[50 mg/(kg ·d)]，分3～4次给药，治疗4～6周后改用口服青霉素V(2～4 g/d)，疗程3～6个月，其中静脉注射氨苄西林可用静脉注射青霉素G(1 000万～2 000万U/d)替代，治疗4～6周[11]。对于混合感染，可选择β-内酰胺类药物和β-内酰胺酶抑制剂，若混合有厌氧菌感染加用甲硝唑。此外，外科手术切除感染组织、脓肿切开引流都是有效的治疗措施，特别是对封闭性脓肿，采用切开引流或清创术治疗效果更佳[1]。
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