谢黎 李芋蓉 苏月艳 陈玲
工作单位：长沙湘江爱尔眼科医院，长沙 410000
近视防控一直是全世界的热门话题，但对于近视的发病机制还不是很明确。目前有大量研究表明视网膜的周边视觉信号在眼球的正视化过程中有着重要作用，可能是影响近视发生的一个重要因素[1-3]。然而，关于不同视网膜偏心度的屈光状态及其与近视的关系的研究较少。这类研究所用的设备比较传统，操作复杂，本研究采用一种新的方法，即运用多光谱视网膜屈光地形图（Multispectral refractive topography，MRT）测量周边视网膜的屈光状态，其主要是利用不同波长的单光普光线依次采集眼底图像，通过深度开发的计算机算法，对镜头补偿后的多光谱图像进行对比分析，计算汇总各像素点的实际屈光值后绘制对应的地形图。该方法不同于传统的方法，其优点在于测量精准，且不受眼部肌肉收缩和调节变化的干扰，一次拍摄不需要多点注视配合等。此外，MRT可在0°～45°的偏心范围内提供精确的测量，具有良好的重复性和准确性[4-5]。本研究通过MRT对中国儿童不同区域周边视网膜的离焦量（Relative peripheral refractive errors，RPRE）进行测量，并探讨RPRE与近视发展之间的关系。
1.1 对象
纳入标准：①所有受检儿童入组前均未接受任何屈光矫正措施及运用过任何干预眼球发育的药物； 1.2.1 屈光度检查 使用复方托吡卡胺滴眼液（5 mg托吡卡胺+盐酸去甲状腺素5 mg，沈阳兴齐眼药股份有限公司）进行散瞳，每隔10 min一次，滴用3次后观察10 min，并在半暗室环境下进行检影验光。此项检查由经验丰富的验光师完成。 1.2.2 眼科光学生物测量仪检测 在散瞳条件下，运用光学生物测量仪（Lenstar LS900 型号，瑞士Haag-Streit）检测眼的生物学参数：包括眼轴长度（Axial length，AL），中央角膜厚度（CCT），前房深度（Anterior chamber depth，ACD），晶状体厚度（Lens thickness，LT），角膜曲率度数（Horizontal corneal curvature values,K1;Vertical corneal curvature values，K2）和散光（Astigmatism，AST=K2-K1）。对每项参数均进行3次测量，取其平均值。 1.2.3 MRT 在散瞳条件下，采用多光谱屈光地形图（MSI C2000，深圳盛达通泽有限公司）来测量受检者不同区域的RPRE，并记录周边视网膜总RPRE的平均值（Peripheral refractive error from center to peripheral 53°of retina，TRVD）、0°～15°周边视网膜的离焦量平均值（The difference of central refractive error and paracentral refractive error from center to 15°of retina，RDV-15）、15°～30°周边视网膜的离焦量平均值（The difference of central refractive error and paracentral refractive error from 15°to 30°of retina，RDV-30）、30°～45°周边视网膜的离焦量平均值（The difference of central refractive error and paracentral refractive error from 30°to 45°of retina，RDV-45）。相对远视RPRE用正值表示，相对近视RPRE则用负值表示。检查时要求患者注视正前方绿色目标不动，通过单目摄影在5～10 s内完成所有的测量。见图1。 病例对照研究。采用SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析。数据符合正态分布的采用±s表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验分析。非正态分布数据以M（Q1，Q3）表示，采用Kruskal-WallisH检验进行统计分析。采用Spearman相关分析和多元线性回归分析对AL、CCT、ACD、LT、K1、K2、AST和RPRE的关系进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。 图1.多光谱屈光地形图A：区块图； 本研究共纳入受检儿童170 例（170 眼），其中LM组78例（78眼），男32例，女46例，年龄（9.4±1.4）岁； 表1.3组受检儿童的生物学特征数据Table 1.Biometric data of three refractive groups 在偏心度15°～45°范围，LM组儿童RPRE为远视性离焦，且RPRE随着偏心度增大而增加； 图2.3种屈光状态下RPRE变化趋势Figure 2. Trend of RPRE in different eccentricities of three refractive groups Spearman相关分析显示：从近视到远视，屈光度与TRVD呈负相关（r=-0.54，P<0.001），即随着屈光度数的增大，RPRE值减小。见图3。 图3.不同屈光度与RPRE的相关性Figure 3.Relationship between different diopters and RPRE 0～15°范围，RPRE值呈非正态分布，LM组、LH组和E组RPRE值分别为0.01（-0.02,0.05）D，0.01（-0.05,0.09）D，0.00（-0.03,0.04）D； 15°～30°范围，RPRE值呈非正态分布，LM组、LH组和E组的RPRE值分别为0.10（0.20，0.16）D、-0.08（-0.22，0.08）D、0.00（-0.07，0.07）D，3组间比较差异有统计学意义（H=30.611，P<0.001）； 30°～45°范围，RPRE值呈正态分布，LM组、LH组和E组的RPRE值分别为（0.30±0.19）D、（-0.11±0.34）D、（0.11±0.22）D，3组间比较差异有统计学意义（F=38.64，P<0.001）； Spearman相关分析显示，在距离黄斑中心凹15°～30°、30°～45°时，RPRE与AL呈正相关（r=0.33、0.40，均P<0.001）； 多元线性回归显示，偏心度0°～15°的RPRE与AL、CCT、ACD、LT、K1、K2、AST等均无相关性（均P>0.05），而当偏心度在15°～30°、30°～45°时，AL 是RPRE 的独立危险因素（P<0.001）。见表2。 表2.不同偏心度时RPRE与眼部生物学参数的关系Table 2.Relationship befween RPRE and ocular biological parameters. 周边离焦指周边视网膜的屈光不正状态。当在眼前放置1个凹透镜模拟远视性离焦时，图像聚焦在视网膜后方，导致脉络膜变薄，加速眼轴的生长； Wallman等[9]指出周边视网膜的屈光状态比黄斑中心凹的屈光状态对眼球生长和屈光发育影响更大，主要是因为周边视网膜的视神经纤维要比中央区的视觉神经纤维多的多，当视网膜同时收到来自中央视网膜的视觉信号和周边视网膜的视觉信号时，来自周边视网膜中相对大量的神经元的信号可能会抑制来自中央视网膜的信号，从而直接调节眼睛的生长和屈光发展。此外，Zhong等[10]通过简单改变婴儿期恒河猴的视觉图像质量后用免疫细胞化学标记聚焦敏感的视网膜神经元（双极细胞和无长突神经细胞），发现视觉神经元对远视离焦比近视离焦信号更敏感。经发现推断，这些细胞和神经元的敏感性和分布的不同可能是不同区域视网膜对周围离焦不同反应的重要因素，对眼睛生长发育的影响也不同。 周边屈光不正的类型与常见的中心屈光不正的原因有关，因此了解中心和周边屈光不正之间的关系对近视的发展有着重要的意义。Hoogerheide等[11]发现，周边视网膜屈光度为正视或远视的飞行员中有77%的人会发展为近视，而周边视网膜屈光度为近视的人群中，只有6%发展为近视。那么周边屈光不正与中心凹处的屈光不正存在何种关系。有研究表明，周边视网膜的屈光状态与黄斑中心凹的屈光状态有很大的差别，周围视网膜的屈光状态随中心凹屈光状态变化而变化，在中心凹处表现出近视的儿童和成人通常在周围表现出较少的近视或更多的远视，且周边视网膜的屈光不正的程度随着轴性近视的程度而增加[12-15]。Chen等[12]研究中国人近视眼与非近视眼周边屈光不正特征，比较了不同屈光不正患者的RPRE，发现中度近视患者周边的远视偏移大于轻度近视。本研究与上述研究结果一致，从远视到近视，RPRE随着屈光度数的增加而减小。 周边视网膜的屈光状态与近视之间的关系存在争议。有研究表明，外周远视离焦与轴性近视的发展无关[16]，但更多研究证明二者有相关性[8,15,17-18]。Ho等[19]利用全闪光多焦视网膜电图研究光学离焦条件下视网膜不同区域的电生理的反应，发现不同区域的视网膜对光学离焦的敏感性不同，人类视网膜能够区分离焦信号，并识别正、负离焦，结果表明周边视网膜对光学离焦的反应比中心区更强烈，也就说明了周边离焦对近视的发生发展起着一定的作用。Smith等[17-18]通过在12只幼猴的瞳孔中心放置4 mm或8 mm的负镜片，保留黄斑中心视力，诱导周边视网膜呈远视离焦状态，喂养一段时间后猴子的AL延长和近视形成，随后用激光消融7 只猴子的黄斑中心凹，其研究发现消除黄斑中心凹的视觉信号并不会干扰幼猴的正视化，此外，对黄斑中心凹消融的猴子再选择性地施加远视离焦或外周形态剥夺，仍会导致幼猴中枢性轴向近视。由此可知，中心凹视网膜的信号对于屈光不正的进展并不是必需的，也就是说，当眼睛接受异常的视觉信号时，周边视网膜可以独立地调控眼睛正视化过程的进展。有研究表明，周边视网膜近视离焦是轴向近视发展的重要触发因素[17-18]，但又有研究表明，相对较长的近视眼的相对周边远视可能是眼睛生长的结果[16]。目前的横断面研究还不能确定周围离焦是否是轴性近视的原因或结果，但本研究发现在偏心度15°～45°范围，AL与RPRE存在正相关，并且在此范围内AL是RPRE的独立危险因素，所以我们推测周边视网膜在15°～45°范围的屈光状态可能与近视发生发展密切相关。 综上所述，周边离焦可能影响我们眼球的屈光发育和眼球发育，尤其在偏心度15°～45°范围内，可能与儿童近视的发生发展密切相关，然而周边视网膜的屈光状态以何种机制影响眼轴的增长还有待进一步研究。 利益冲突申明本研究无任何利益冲突 作者贡献声明谢黎：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；
②最佳矫正视力（BCVA）要求至少为1，散光≤1.00 D；
③无其他眼部疾病及全身疾病。连续性纳入2021年9月至2022年3月在湖南省长沙湘江爱尔眼科医院门诊就诊的4～12 岁的儿童170 例（170眼），其中男87例，女83例，年龄（8.0±2.1）岁。取右眼数据入组，根据屈光度满足等效球镜度（SE）=球镜（S）+柱镜（C）/2，并将170眼分为3组，其中轻度近视（Low myopia，LM；
-3.00 D≤SE≤-0.50 D）78眼，轻度远视（Low hyperopia，LH；
+0.50 D1.2 方法
1.3 统计学方法
B：点位图；
C：离焦曲线图；
D：数据Figure 1. Multispectral refractive topographyA: Mean-R;B: Relative-R;C: Profile;D: Statistics.2.1 一般资料
LH组49 例（49 眼），男25 例，女24 例，年龄（6.3±1.6）岁；
E组43例（43眼），男30例，女13例，年龄（9.0±1.9）岁。3组SE、AL、AD、LT、AST的差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。
2.2 屈光组间不同偏心度的RPRE变化
相反，LH组儿童RPRE为近视性离焦，且RPRE随着偏心度增大而减少，E组儿童偏心度30°以内的屈光状态与黄斑中心凹处的屈光状态基本相同，而在30°～45°，RPRE随着离黄斑中心凹距离增大而增加，且为远视性离焦。见图2。
2.3 不同屈光度与RPRE的关系
2.4 不同偏心度RPRE的特点
两两比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。
两两比较显示，LH组与E组相比差异无统计学意义（P=0.424），LM组与LM组相比差异有统计学意义（P<0.001），LM组与E组相比差异有统计学意义（P=0.002）。
两两比较显示，LH组的RPRE分别小于LM组和E组，差异均有统计学意义（P<0.001，P=0.020），LM组与E组相比差异有统计学意义（P<0.001）。2.5 屈光组不同偏心度RPRE与眼球生物参数之间的相关性
在偏心度0°～15°时，RPRE与AL无相关性（r=0.12，P=0.169）。
当在眼前放置1 个凸透镜模拟近视性离焦时，图像聚焦在视网膜的前方，导致脉络膜增厚，眼球增长减慢[6]。因此，周边离焦对眼睛的生长和屈光不正的发展有重要的影响。在正视化过程中有些儿童发展成近视，有些儿童则不会，他们周边视网膜的屈光状态存在怎样的区别。在Sng等[7]的1 项对居住在新加坡的中国儿童周边屈光度与中心屈光度的关系研究中指出，中心屈光度为近视的儿童，周边屈光度为相对远视，相反，中心屈光度为远视的儿童，周边屈光度为相对近视，且对不同近视程度的患者进行了对比研究，认为中度和高度近视的眼睛在所有偏心度上均表现为周边相对远视，而低近视的眼睛仅在超过30°偏心度时表现为周边相对远视。Mutti等[8]在评估近视儿童与正视者在近视发病前、发病时和发病之后的屈光状态、AL和周边视网膜离焦状态，发现近视儿童在发病前2年至发病后5年的远视性离焦量比正视者多，提示正视儿童也存在近视性离焦。本研究对4～12 岁低度近视、低度远视和正视儿童的周边屈光度进行了研究，发现轻度近视、轻度远视、正视儿童RPRE存在差异，在偏心度15°～45°范围，低度近视儿童RPRE为远视性离焦，且RPRE随着偏心度增大而增加；
相反，低度远视儿童RPRE为近视性离焦，且RPRE随着偏心度增大而减少，正视儿童偏心度30°以内的屈光状态与黄斑中心凹处的屈光状态基本相同，而在30°～45°，RPRE随着离黄斑中心凹距离增大而增加，且为远视性离焦。
撰写论文；
根据编辑部的修改意见进行修改。李芋蓉：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修。苏月艳、陈玲：收集数据，参与选题、设计、资料分析