应用ISBAR结构化模式提高医院内患者转交接规范性的实践探索

鲁琳 黄晓花 叶韵

医院内患者转交接是一项常见的医疗行为，规范患者转交接的运行过程日益受到重视，成为“确保有效沟通”的重要内容，也是当前全球患者安全目标的重要内容[1]，我国《三级医院评审标准》（2020版）和中国医院协会患者安全目标均有提及[2]。近些年来，为了确保患者安全，既往学者在患者转交接上做了大量的研究，从方法学到实践中都进行过很多探索[3]。患者转交接指的是患者在医院内由一个医疗单位转到另外一个单位进行相应的检查、诊疗、手术等医疗护理工作，常常需要将患者的基本信息、重要病情等由上一个医疗单元转交至下一个单元。由于医疗护理工作的特殊性，越来越多的转交接标准化工具得以研发与应用，但如何提高医护人员的依从性，让标准化的转交接工具在院内得以规范、有效地实施尚需进一步探讨。我院应用身份-病情–背景–评估–建议（identification-situationbackground-assessment-recommendation，ISBAR）结构化模式[4]联合多部门进行分析与改进，提升护理人员对患者转交接的执行依从性，取得了良好的成效。

1.1 患者转交接情况

患者转交接是医院患者安全的重要内容，为了解院内患者转交接的现状，我院自2020年10月起，采用患者安全文化调查表对全院员工展开调查，该调查表由12个维度构成，其中一个模块是患者转交接。通过调查发现，医院员工对院内患者转交接环节的质量和安全存在普遍担心，提示患者转交接的质量和安全是员工关心的领域。我院仅35%的员工认为患者转科时交接是到位的，52%的员工认为换班时会丢失患者的医疗护理信息，54%的员工认为在转科时经常出现问题，64%的员工认为在患者转交接时容易出现安全问题。在4条反映患者转交接质量的评估中，显示我院患者转交接工作需要进一步的干预和改进。

1.2 问题分析

员工普遍认为医院患者转交接不安全，存在风险隐患，因此，由质量管理部和护理部牵头，成立患者转交接质量改进组，对现有的患者转交接流程进行调查和分析，结果如下：①各科室之间患者转交接操作方式各异，交接内容、交接形式、交接时间在各个病区之间不一致；
②患者转交接记录形式不一，通过护理记录、护理评估单、转交接记录单等不同形式进行记录；
③医生与护士之间转交接记录的信息存在不一致的情况；
④转交接涉及内容多，客观上造成护士工作较困难；
⑤常因患者转交接欠准确、及时而导致医护人员之间频繁电话沟通的情况；
⑥患者转交接质量未纳入日常监管范围中，仅通过护理查房给予强调。

2.1 组织管理

成立患者转交接质量改进工作组，质量管理部和护理部牵头组织，信息部辅助，各病区、门诊单元落实，牵头部门考核评价和分析，形成闭环管理。

2.2 模式调整

经过对现有流程的解析，发现急需在院内建立统一的患者转交接工具。通过文献查阅和标杆学习，发现ISBAR是目前国内常用的患者转交接工具之一，已经有很好的推广度[5]，被认为可以有效提高患者转交接质量和护士满意度，因此，我院选择采用ISBAR的结构化患者转交接模式。结合我院实际情况，以ISBAR模式设计了6份患者转交接单，分别为“手术患者交接记录单”“转科患者交接记录单”“患者外出检查诊疗交接记录单”“新生儿交接记录单”“分娩患者交接单”“危重患者转科记录交接单”。ISBAR分别表示：Identification：患者身份信息，包含患者姓名、患者唯一号、性别、病区、年龄等标识信息；
Situation：现况，包括患者诊断、主诉等；
Background：背景，包括既往史、过敏史、备血等信息；
Assessment：评估，包含患者生命体征、皮肤状况、管道、药品及血制品使用情况等；
Recommendation：建议，包含与本次转交接相关的护理处置建议，如护理重点、特殊交代事项等。

2.3 人员培训和具体实施

信息部将6份根据ISBAR模式制定的患者转交接单植入病历系统。前期对全体护理人员进行流程和实际操作培训与演练。正式实施后，护理人员对患者进行转交接时，按照患者类别，选择合适的表单，一键导入患者信息并核对确认，录入相关护理重点及特殊交代事项，并按照转交接工作流程与交接科室一一对照转交接单上的信息，对患者进行规范的转交接。

2.4 检查监管

患者转交接是医院内常见的护理行为，是护士每天都要进行的护理工作，但职能科室尚未对此建立起直观的质量评价方式。于是，经过改进小组的头脑风暴，尝试采用过程–结果两维度的质量评价路径对全院患者转交接质量进行评价。过程监管：将患者转交接纳入医院质量巡查中[6]，成为由医院副院长带队的护理组常规质量巡查重点，针对ISBAR交接的要点提问护理人员，并核查病历中交接单的记录及时性和准确性问题；
将患者转交接纳入护理行政查房，由护理部主任带队每月1次常规进行，主要以床边及模拟情境抽查为主，了解护士对ISBAR的认知与掌握程度。结果监管：设立质量监控指标，监测患者转交接记录单的准确性和完整性，并将其列为院级优先质量监测指标，与各科室目标责任指标挂钩；
将患者转交接质量纳入病历质量核查，从转交接及时率、记录完整性、准确性等方面进行专项质量检查，每月检查，并在院内公布。

经过持续改进，自2021年1月实施以来，医院内患者转交接质量持续提升，患者转交接记录单的准确率由2021年1月的86.8%逐渐提升至2021年12月的97.2%，准确率的提升，使得患者安全进一步得到保证。

此外，由于持续对患者转交接质量的关注，全体护士对于患者转交接行为已经形成了模式化和常态化，通过每年1次的患者安全文化调查数据可以看出，相关工作人员对于患者转交接的认知和组织安全文化已经有了较为可喜的变化，见表1。

表1 2020年与2021年患者转交接各维度的数据比较（%）

患者安全文化调查可以有效测量医院员工对于患者安全的认知水平，正确应用该工具有利于促进医院患者安全组织文化的建立与发展。JCI于2014年开始将患者转交接纳入10大国际患者安全目标之一[7]，近年来也得到了我国卫生行政主管部门的大力推动。通过患者安全文化调查，了解员工对于医院患者转交接的态度和担心，触发医院质量改进，思考和探索建立适宜医院发展的患者转交接模式是一种值得推荐的做法。经过实践，我院初步建立起有效的患者转交接模式及质量评价体系，但回顾过去经验，我们也对进一步提升患者转交接的质量及当前患者转交接模式中存在的问题进行了新一轮的思考，认为还存在一些问题需要后续进一步研究与改进。

4.1 流程改进是提升患者转交接质量和安全的关键

近年来，各级各类医院都十分重视医疗质量的提升，质量改进工具在医院内得到了大力的推进。在本研究中，我院先后采用了标杆学习法、PDCA循环等工作方法，对当前院内患者的转交接模式及存在的问题进行了深入的解析，随后采取有针对性的改进措施，导入ISBAR交接模型，内化为医院适宜的6份患者转交接单，由此形成了全新的院内患者转交接模式，完成了质量改进。

4.2 跨部门合作是推动质量改进的重要前提

在本研究中，为了能够推动新模式的落地，我们整合了质量管理科、护理部、信息科等部门的资源，在ISBAR工具导入、本地化表单设计、表单信息化植入等方面做了大量的工作，才使得看似繁琐的交接内容能够快速融入护理工作中，并为后续的质量评价做好了前期铺垫。

4.3 持续的质量评价是保障院内患者安全的重要举措

护理质量水平的高低直接影响患者的满意度，而采取科学的、数据化的质量评价是促进护理质量提升的重要手段。随着国家对医院评审评价的改革和现代医院管理制度的导向，需要医院建立长效的护理质量评价体系，对每一个环节的护理质量进行评估。本研究导入了分层级的质量评价方法，采用院级质量巡查–护理部职能监管，主任行政查房–病历质量检查等多环节、多角度的评价模式，有助于建立全院同质化的交接模型，对患者转交接质量进行直观、持续的评价，有利于持续质量改进与患者安全文化的建立。

4.4 ISBAR交接工具应用的重点与不足

由于ISBAR涵盖内容广泛，涉及面广，容易给人以“繁琐”的初步印象，尤其是在项目运作之初，会让临床护理人员感到“多此一举”。因此，摆在改进团队面前的首要任务是让其变得易执行、可执行、可监管。在本项目中，我们采用信息系统植入的方式进行表单的设计，ISBAR中，除了“Recommendation（R）”以外的各类信息，都可从病历系统中导入，护士只要在导入前确认一遍即可，而作为交接单的重点内容“Recommendation”则需要护士另外录入，也是对护士评判性思维和临床护理思维的有效训练，因此，将其设立为我们质量评价的重点，以有效促进护士对患者的病情思考，提出有针对性的护理建议，这也是当前优质护理服务的重要内容之一。我院应用ISBAR与诸多业内报道相似[8-10]，结果均显示了良好的临床应用效果，可降低转交接不良事件发生率，提高护理满意度评分及护理质量评分，缩短转交接时间，提示ISBAR是有效的患者转交接工具。

本研究发现，采用ISBAR的交接模式程式化后，能够准确而快速地串联起各个环节之间患者转交接业务的安全进行，然而，在院内还存在大量的不同医疗团队之间的患者转交接，例如医生与护士之间、护士各班之间等，这些转交接不能全部采用ISBAR来进行，需要医院探索出更适宜的患者转交接工具，尤其是需要涉及跨团队合作时，如何快速而准确地传递患者的病情信息至关重要。这一观点也引起了美国医疗保健研究与质量局的重视，在其2018年度的年度报告中，专门提到各级医疗机构需要采用更为有效的工具来实现各医疗团队之间的交接与协作，今后或许疾病严重度–病人简介–操作列表–病情预测与应急计划–接收者总结(illness severity-patient summary-action list-situation awareness and contingency planning-synthesis by receiver，IPASS)及团队资源管理（Team Resource Management，TRM）等将会成为更有效的工具，值得进一步探索。

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