以下是为大家整理的关于2020新冠疫苗接种知情同意书3篇 , 供大家参考选择。
2020新冠疫苗接种知情同意书3篇
第1篇: 2020新冠疫苗接种知情同意书
镇海巴多宠物医院
宠物疫苗接种知情同意书
疫苗注射是有效预防传染病的唯一途径,疫苗可预防犬类的犬瘟热,细小病毒,冠状病毒,钩端体病,副流感,狂犬病,猫类猫瘟,鼻支,杯状病毒和狂犬病。疫苗本身是一种活疫苗和灭活疫苗,注射疫苗可能会对宠物身体产生一些疫苗反应，特将疫苗注意信息告之如下：
接种前准备:
1、在家饲养超过15天。
2、无感冒腹泻厌食症状、并且精神状态良好。饮食必需保证充足，按粮食包装袋说明喂食。
3、初次疫苗请先保证疫苗接种，如果全身非常脏请提前一天清洗干净并观察一天。
4、提供宠物购买途径。
接种疫苗：
1、可选择基础体检项目，保证疫苗成功率，影响疫苗成功率因素很多，如寄生虫，体质虚弱，病毒潜伏期等。检查项目包括：粪检，疫苗抗体滴度检查，传染病化验，血常规，体温检测等，费用另计。
2、疫苗选择：
犬进口六联:预防犬瘟热,细小病毒,犬传染性肝炎,犬副流感,犬腺状病毒Ⅰ.Ⅱ型,犬钩端螺旋体
猫进口三联:预防猫瘟热,猫鼻气管炎,猫杯状病毒
疫苗接种后：
1、疫苗有可能会引起过敏，请留院观察30分钟。
2、因疫苗接种后需要15天以上才能产生抗体，接种疫苗后请勿带出外面溜和接触其它宠物。
3、请不要在疫苗期间使用其它任何药物，包括体外皮肤用药。
4、有心脏病，肝病，肾病等慢性病的请慎注射疫苗，一旦注射请注意观察，如有不适请速送医。
5、一些犬对疫苗敏感，如斗牛犬和近亲繁殖的犬，有可能会突然死亡，这和其特殊基因有关。
6、接种部位有可能产生包块，一般会自行消退，如果严重可以考虑手术或者药物治疗，费用另计。
7、接种疫苗后3天内有可能会有食欲下降，发热，不爱动等情况，请及时和医院保持沟通，如果需要治疗，费用另计。
8、疫苗不能保证100%成功率，可在接种完疫苗一个月进行抗体滴度检测，确定疫苗成功率。
为了保障宠物主人的知情同意权，特向宠物主人告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。宠物主人充分理解后自愿决定是否接种疫苗。签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
宠物主人已认真阅读并理解本知情同意书内容，签字并同意本协议，医生将安排宠物注射疫苗。
接种者/医生（签名）：__________ 宠物主人（签名）：__________
镇海巴多宠物医院
签字时间:2019年9月17日星期二
第2篇: 2020新冠疫苗接种知情同意书
肺炎疫苗（二类）接种知情同意书
【疾病简介】肺炎球菌肺炎由肺炎球菌引起，通过呼吸道传播。典型症状表现为突然起病、寒战高热、胸痛、咳嗽、吐铁锈色痰。在一些老年病人、慢性疾患或体弱免疫功能底下患者发病时，病情大多危重，可并发败血症、化脓性脑膜炎、心包炎、脓胸和中毒性肺炎。
接种肺炎疫苗是预防肺炎球菌肺炎的有效手段。
【可选产品】由巴斯德公司生产的23价肺炎球菌多糖疫苗，至少代表了90%从血液中分离的肺炎球菌菌型及85%从一般无菌部位分离的肺炎球菌菌型。产品剂量包装为 /支，经物价部门核定价格为***元/支。产品商品名：优博23。本市统一产品编码******，统一产品简称〔肺炎-巴斯德- 非活-艺1廿三价预充〕。
【推荐受种者】≥2岁人群，尤其是患慢性病、体弱、免疫功能低下的人群和老年人。
【接种原则】为了预防肺炎球菌肺炎，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】一般接种1剂；如需接种第2剂，需与第1剂间隔≥5年。
【接种剂量】每剂接种 。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌内注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【其他注意事项】本产品仅适用于预防肺炎球菌引起的疾病；孕妇避免接种；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
发放本知情同意书的接种单位：__________________
为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。
受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。
受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________
受种者/监护人签名：_____________；签名日期：_____年___月___日
***市疾病预防控制中心统一印制
***市***律师事务所监制
第3篇: 2020新冠疫苗接种知情同意书
流感疫苗接种知情同意书 (受种者留存)
流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种人、禽、畜共患的急性传染病，各年龄段均可发病，主要通过空气飞沫和直接接触传播，其临床特点为畏寒、发热、头痛、乏力、肌肉酸痛、厌食、鼻塞、流鼻涕等，部分病人以胃肠道症状为主，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，老弱、慢性病患者和婴幼儿常因治疗不及时出现并发症（肺炎、中耳炎、鼻炎、心肌炎、雷伊氏综合症等）而危及生命。
接种流感疫苗是预防流感及流感相关并发症的最有效手段，可显著降低受种者罹患流感及流感相关并发症的风险。
【接种对象】6月以上流感易感者。
【接种程序】6月～3岁用儿童剂型，接种程序为2剂，首剂于选定日期接种疫苗疫苗，1个月后接种第2剂疫苗；3岁以上用成人剂型，接种1剂即可。
【常见不良反应】个别人有局部疼痛；偶见红、肿、瘙痒。全身反应偶见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；一般不需特殊处理，可自行缓解；
【禁忌】（1）对鸡蛋或疫苗中其他成分过敏者;（2）格林巴利综合症患者或治愈者;（3）中重度急性发热性疾病患者; （4）处于慢性病急性发作期的患者;（5）严重过敏体质者;(6)小于6月龄的儿童，(7)医生认为其它不适合接种的人员。
【注意事项】鉴于流感病毒易变异的特性，流感疫苗需要每年接种一次。
–––––––––––––––-–––––––––––––––––––
流感疫苗接种服务单（接种单位留存）
以下内容由儿童家长或监护人填写：
“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□
儿童姓名： ； 性别：
出生日期： 年 月 日； 联系电话：
详细住址：
本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；
儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。
以下内容由接种人员填写：
疫苗厂家： ；疫苗批号： ；
接种日期： 年 月 日；接种人员签名：
流感疫苗接种知情同意书 (受种者留存)
流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种人、禽、畜共患的急性传染病，各年龄段均可发病，主要通过空气飞沫和直接接触传播，其临床特点为畏寒、发热、头痛、乏力、肌肉酸痛、厌食、鼻塞、流鼻涕等，部分病人以胃肠道症状为主，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，老弱、慢性病患者和婴幼儿常因治疗不及时出现并发症（肺炎、中耳炎、鼻炎、心肌炎、雷伊氏综合症等）而危及生命。
接种流感疫苗是预防流感及流感相关并发症的最有效手段，可显著降低受种者罹患流感及流感相关并发症的风险。
【接种对象】6月以上流感易感者。
【接种程序】6月～3岁用儿童剂型，接种程序为2剂，首剂于选定日期接种疫苗疫苗，1个月后接种第2剂疫苗；3岁以上用成人剂型，接种1剂即可。
【常见不良反应】个别人有局部疼痛；偶见红、肿、瘙痒。全身反应偶见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；一般不需特殊处理，可自行缓解；
【禁忌】（1）对鸡蛋或疫苗中其他成分过敏者;（2）格林巴利综合症患者或治愈者;（3）中重度急性发热性疾病患者; （4）处于慢性病急性发作期的患者;（5）严重过敏体质者;(6)小于6月龄的儿童，(7)医生认为其它不适合接种的人员。
【注意事项】鉴于流感病毒易变异的特性，流感疫苗需要每年接种一次。
–––––––––––––––-–––––––––––––––––––
流感疫苗接种服务单（接种单位留存）
以下内容由儿童家长或监护人填写：
“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□
儿童姓名： ； 性别：
出生日期： 年 月 日； 联系电话：
详细住址：
本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；
儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。
以下内容由接种人员填写：
疫苗厂家： ；疫苗批号： ；
接种日期： 年 月 日；接种人员签名：